DADIA SEDAHAN

BANJAR DINAS BUKIT BALU, DESA AMBENGAN

KECAMATAN SUKASADA, KAB. BULELENG

Kepada
Yth. Bapak Bupati Buleleng
Cq. Kepala Dinas Kebudayaan dan
Pariwisata Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja

Nomor : 01 /PBMM/X/2016
Lamp : 1 (satu gabung)
Prihal : Permohonan Pengesahan Lembaga

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat pengesahan lembaga dari instansi
yang terkait dan sebagai kelengkapannya kami lampirkan;
1. Susunan Pengurus
2. Daftar Anggota
3. Surat Keterangan Perbekel, Prihal waktu pendirian
4. Surat pernyataan memeiliki sekretariat/Tempat pertemuan dan tanggal pendirian
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk/ KTP Pengurus Cemikian Permohonan yang dapat
kami sampaikan untuk dapat dipenuhi, sekian dan terima kasih.

Ambengan, 3 Oktober 2016

Kelian Dadia Sedahan

Komang Buda Diring Adnyana

Tembusan;
1. Camat Sukasada
2. Perbekel Desa Ambengan
3. Kelian Desa Pakraman Ambengan
 DADIA SEDAHAN
BANJAR DINAS BUKIT BALU, DESA AMBENGAN
KECAMATAN SUKASADA, KAB. BULELENG

STRUKTUR ORGANISASI

Ketua/ Kelian Dadia

Komang Buda Diring Adnyana

Sekretaris/ Penyarikan Bendahara/ Petengan

Komang Astika Komang Suweda

Krama Desa
Dadia Sedahan

Dibentuk Di Bukit Balu

Pada tanggal: 3 Oktober 1916

Komang Buda Diring Adnyana

Mengetahui,
Kelian BanjarAdat Kelian Desa
Bukit Balu Pakraman Ambengan Perbekel Desa Ambengan

Gede Semara I Putu Sedhana, S.Pd I Gede Suberata

 DADIA SEDAHAN
BANJAR DINAS BUKIT BALU, DESA AMBENGAN
KECAMATAN SUKASADA, KAB. BULELENG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : Komang Buda Diring Adnyana
NIK/KTP : 5108050408830003
Jabatan : Kelian Dadia Sedahan
Alamat : Banjar Adat Bukit Balu. Desa Ambengan. Kecamatan Sukasada
Kabupaten Buleleng

Dengan ini menyatakan bahwa Lembaga kami memiliki sekretariat/ tempet pertemuan
yang terletak di Banjar Adat Bukit Balu. Desa Ambengan. Kecamatan Sukasada. Kab.
Buleleng ian berdiri sejak tanggal, 3 Oktober 1916.
demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ambengan, 3 Oktober 2016

Kelian Dadia Sedahan

Komang Buda Diring Adnyana

 DADIA SEDAHAN
BANJAR DINAS BUKIT BALU, DESA AMBENGAN
KECAMATAN SUKASADA, KAB. BULELENG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/38/XI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Ambengan, dengan ini menerangkan
bahwa :
1. Nama Organisasi : Dadia Sedahan
2. Tempat berdiri/ alamat : Banjar Adat Bukit Balu. Desa Ambengan.
Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng
3. Tempat berdiri : 3 Oktober 1916
4. Keterangan : Memang benar Dadia Sedahan yang tersebut di atas
berdomisili di Banjar Adat Bukit Balu Desa
Ambengan, Kecamatan Sukasada, Kabupaten
Buleleng

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambengan, 3 Oktober 2016

Kelian Dadia Sedahan

Komang Buda Diring Adnyana

 DADIA SEDAHAN
BANJAR DINAS BUKIT BALU, DESA AMBENGAN
KECAMATAN SUKASADA, KAB. BULELENG

DAFTAR KRAMA DADIA SEDAHAN

No Nama No Nama
1 Ketut Mandiasa 10 Nengah Sewen
2 Gede Sedana Putra 11 Komang Astika
3 Wayan Rimbawa 12 Gede Sedana
4 Wayan Dapet 13 Ketut Srija
5 Kadek Merta 14 Made Sukastra
6 Putu Merta 15 Komang Suweda
7 Wayan Naja 16 Komang Raksa
8 Putu Reken 17 Ketut Bagiada
9 Wayan Lumarsa 18 Komang Buda Diring Adnyana

Kelian Dadia Sedahan

Komang Buda Diring Adnyana

Mengetahui,
Kelian BanjarAdat Kelian Desa
Bukit Balu Pakraman Ambengan Perbekel Desa Ambengan

Gede Semara I Putu Sedhana, S.Pd I Gede Suberata