KOP KELURAHAN

BERITA ACARA PELAYANAN KESEHATAN

SERTA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI USULAN PENERIMA IURAN (PBI)
BPJS KESEHATAN DI PUSKESMAS DUREN JAYA KELURAHAN DUREN JAYA
KECAMATAN BEKASI TIMUR KOTA BEKASI
NOMOR :………………………………………….

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh
dua, telah dilaksanakan Pelayanan Kesehatan serta hasil Verifikasi dan Validasi Usulan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan di Puskesmas Duren Jaya Kelurahan
Duren Jaya Kecamatan Bekasi Timur Kota Bekasi sebagai berikut :

1. Pasien Umum : 13 Jiwa

2. Pasien BPJS Kesehatan : 75 Jiwa
3. Pasien LKM-NIK : 8 Jiwa
4. Hasil Verifikasi dan Usulan PBI : 7 Jiwa (data terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan data dan fakta
dilapangan.

Bekasi, 19 April 2022

KEPALA PUSKESMAS DUREN JAYA LURAH DUREN JAYA

drg. RIA JOESRIATI PREDI TRIDIANSAH, S.T., M. Si

NIP. 19801121 200701 2 003 NIP. 19820227 201001 1 002
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
KELURAHAN DUREN JAYA

NO NIK NO.KK NAMA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT RT RW KETERANGAN

KP. PEDURENAN GG.

1 3275012903830018 3275011910100037 HENDRI TARIGAN BRASTAGI, 29-03-1983 DELIMA 05 02

KP. PEDURENAN GG.

2 3275016005470009 3275011910100037 ASMADIAR PADANG, 20-05-1947 DELIMA 05 02

3 3275016006680037 3275011711170006 HJ. FARIDAH JAKARTA, 20-06-1968 JL. CIKAMPEK 1 BLOK D/163 11 09

4 3275012704920027 3275011711170006 BIRRI FARHAN JAKARTA, 27-04-1992 JL. CIKAMPEK 1 BLOK D/163 11 09

5 3275015209000030 3275011711170006 NUR KHOFIPA BEKASI, 12-09-2000 JL. CIKAMPEK 1 BLOK D/163 11 09

6 3275016303150001 3275011906150032 ADZKIA AL ZHAFIRA BEKASI, 23-03-2015 KP. PEDURENAN NO. 29 13 10

7 3275016303150002 3275011906150032 AZZAHRA AL ZHAFIRA BEKASI, 23-03-2015 KP. PEDURENAN NO. 29 13 10

Bekasi, 19 April 2022

KEPALA PUSKESMAS DUREN JAYA LURAH DUREN JAYA

drg. RIA JOESRIATI PREDI TRIDIANSAH, S.T., M. Si

NIP. 19801121 200701 2 003 NIP. 19820227 201001 1 002

 KOP KELURAHAN

BERITA ACARA PELAYANAN KESEHATAN

SERTA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI USULAN PENERIMA IURAN (PBI)
BPJS KESEHATAN DI PUSKESMAS DUREN JAYA KELURAHAN DUREN JAYA
KECAMATAN BEKASI TIMUR KOTA BEKASI
NOMOR :………………………………………….

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Bulan April Tahun Dua ribu dua pulu dua, telah
dilaksanakan Pelayanan Kesehatan serta hasil Verifikasi dan Validasi Usulan Penerima
Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan di Puskesmas Duren Jaya Kelurahan Duren Jaya
Kecamatan Bekasi Timur Kota Bekasi sebagai berikut :

5. Pasien Umum : 15 Jiwa

6. Pasien BPJS Kesehatan : 71 Jiwa
7. Pasien LKM-NIK : 3 Jiwa
8. Hasil Verifikasi dan Usulan PBI : 4 Jiwa (data terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan data dan fakta
dilapangan.

Bekasi, 31 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS DUREN JAYA LURAH DUREN JAYA

drg. RIA JOESRIATI PREDI TRIDIANSAH, S.T., M. Si

NIP. 19801121 200701 2 003 NIP. 19820227 201001 1 002
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
KELURAHAN DUREN JAYA

NO NIK NO.KK NAMA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT RT RW KETERANGAN

327501071160001 Jl. Garut D Tidak ada
1 Frans N.T 07 11 1960 08 09
4 306 BPJS, ada KS
Kp.
327501600547000
2 Asmadiar 20 05 1947 Pedurenan 05 02 LKM NIK
9
Gg. Delima
Kp.
327501280187003 Rutin LKM NIK
3 Iin Suryadi 28 01 1987 Cerewet 03 07
9 di RSUD CAM
No. 10
327501411018000
4 Syifa Nur 01 10 2018 Jl. Ampera 04 06
2

Bekasi, 31 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS DUREN JAYA LURAH DUREN JAYA

drg. RIA JOESRIATI PREDI TRIDIANSAH, S.T., M. Si

NIP. 19801121 200701 2 003 NIP. 19820227 201001 1 002