KWITANSI NOMOR : 28.

19 / / 2 / 2017

Sudah terima dari : Kepala FKTP Puskesmas Semanding

Jumlah Uang : Satu juta lima ratus ribu rupiah

Buat Pembayaran : Honor Nara Sumber Sosialisasi APAR

Kode Rekening : 5.2.2.28.41

NO NAMA/ GOL JUMLAH PPH 21 JUMLAH

NIP HONOR DITERIMA
(Rp) (Rp) (Rp)

1. MASDUKI III D 300,000.00 15,000 285,000.00

196205081986021007
2. FRIENDY . S II c 300,000.00 - 300,000.00
19730812200801 1 002
3. INANG II c 300,000.00 - 300,000.00
196801042007011 023
4. JOKO PURNOMO II b 300,000.00 - 300,000.00
196801042007011 003
5. AHMAD SHOLEH II b 300,000.00 - 300,000.00
197705012009011010

JUMLAH 1,500,000 15,000.00 1,485,000.00

TERBILANG : Rp. 1.500.000,-

Tuban, 22 Pebruari 2017

Setuju dibayar Lunas Dibayar

Kepala FKTP Puskesmas Semanding Bendahara Dana Kapitasi JKN
Puskesmas Semanding

Drg.Hj.S U L E M I Endah Nurwijayani

NIP. 19650330 199203 2 005 NIP.19631111 198409 2 001
 TANDA
TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

22 Pebruari 2017

ara Dana Kapitasi JKN

mas Semanding

Nurwijayani
31111 198409 2 001
 DAFTAR HADIR NARA SUMBER
SOSIALISASI ALAT PEMADAM KEBAKARAN
DI UPTD PUSKESMAS SEMANDING
KECAMATAN SEMANDING KABUPATEN TUBAN
BULAN PEBRUARI 2017

NO NAMA NIP GOL JABATAN/ ASAL TANDA TANGAN

1 MASDUKI 196205081986021007 III / D STAF / BPBD 1

2 FRIENDY . S 19730812200801 1 002 II / C "
3 INANG 196801042007011 023 II / C " 3
4 JOKO PURNOMO 196801042007011 003 II / B "
5 AHMAD SHOLEH 197705012009011010 II / B " 5
"

Semanding , 22 - 02 - 2017

Kepala Puskesmas Semanding

drg. Hj. S U L E M I
NIP. 19670330 199203 2 005
 TANDA TANGAN

Semanding , 22 - 02 - 2017

Kepala Puskesmas Semanding

drg. Hj. S U L E M I
NIP. 19670330 199203 2 005
 DAFTAR HADIR
SOSIALISASI ALAT PEMADAM KEBAKARAN
DI UPTD PUSKESMAS SEMANDING
KECAMATAN SEMANDING KABUPATEN TUBAN
BULAN PEBRUARI 2017

NO NAMA NIP GOL JABATAN/ ASAL

1 Drg.Sulemi 19650330 199203 2 005 IV C Kepala Puskesmas

2 Dr. Rr. Prasetyaningsih 19800823 201201 2 001 III C Dokter
3 Yusmi Astuti 19630801 198411 2 003 III D Perawat
4 Cucuk Turyatiningsih, SST 19690101 199001 2 003 III D Bidan Koordinator
5 Anik Dwi Hayati, SST 19700726 199001 2 001 III D Bidan
6 Bambang I, S.Kep.Ns 19621215 198603 1 018 III D Perawat Pustu
7 Zaenal Khabib, Amd.Kep 19770603 199903 1 007 III B Perawat
8 Titik Sukarsih, Dra 19660331 198802 2 002 III D Administrasi
9 Endah Nurwijayani 19631111 198409 2 001 III B Administrasi
10 Endah Candra Sari 19670707 199503 2 004 III C Pelaksana Farmasi
11 Eko Suharno, Amd.Gz 19700908 199303 1 010 III C Nutrisionis
12 Sofiat 19590610 198207 2 004 III B Administrasi
13 Sugeng Kistoyo 19590814 198205 1 001 III A Jurim
14 Ni Komang Ayu Muliartini 19750101 199603 2 001 III C Perawat Gigi
15 Heri Eko Susilo 19670907 200701 1 029 II C Administrasi
16 Sarim 19640615 199103 1 014 III A Administrasi
17 Ika Kasi K, Amk 19810423 201201 2 001 II D Analis
18 Mujiati, Amd.Keb 19740131 199302 2 003 III D Bidan Desa
19 Rasmi, Amd.Keb 19720911 199301 2 002 III C Bidan Desa
20 Rossana, Amd.Keb 19771104 200801 2 012 II C Bidan Desa
21 Karyani Kusumaningrum 19750128 200701 2 011 II C Bidan Desa
22 Yayuk Indrawati,Amd.Keb 19780302 200801 2 018 II C Bidan Desa
23 Tanti Lestari 19751026 200701 2 009 II C Bidan Desa
24 Ernik Lida Wijaya 19760614 200701 2 015 II C Bidan Desa
25 Dwi Mustika, Amd.Keb 19820410 200801 2 017 III A Bidan Desa
26 Arni Susanti, Amd. Kep 19830425 201407 2 001 II C Perawat
27 Ita Mariana,Amd.Keb 13.4.048.7749 - Bidan Desa
28 Ifa Fitriana,Amd.Kep - - Perawat Ponkesdes
29 Wahyu Prio Utomo - - Kebersihan
30 Feri Endrayana - - Sopir
31 Richa Romadhoni,Amd.Keb Tenaga Sukwan Didan
32 Yuliasih Wira Andayani,Amd.Ke " Bidan
33 Urip " Petugas Jaga Malam
34 Lufi Ulfayanti,S.Kep.NS " Perawat
35 Ahmad Gatot Abriyanto,S.Kep.N " Perawat
36 Rinda Pramudya.W,Amd.Keb " Bidan
37 Rini Susilowati,S.Kep.NS " Perawat
38 Wiwik Puji Lestari,Amd.Keb " Bidan
39 Winda Ayu Sulistyorini,Amd.Keb " Bidan
40 Eka Neni Sufi'atin.Amd.Keb " Bidan
41 Fifia Wulandari,Amd.Keb " Bidan
 TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
 34
35
36
37
38
39
40
41
SEMANDING TIDAK BISA DI SPJ KAN KARENA KURANG DARI 5 KM
CONTOH SAYA GA ADA
G DARI 5 KM