NAMA GOL NIP REK JATIM

1 dr. Nurul Hidayati IV/B Pembina Tingkat I 197207032002122005 0082638954

2 drg.Sobrina Dian Aziyati IV/B Pembina Tingkat I 197501032003122005 0082802525
3 Dr. Lanny MB/Dr.PTT 0082432311
4 Prayogo Pujianto S.Kep.Ns IV/A Pembina 196305101984031007 0082638709
5 Eny Wihayati S.ST IV/A Pembina 196405191984032005 0082106088
6 Sri Murtini S.ST IV/A Pembina 196810071990012002 0083027544
7 Nurhadi S.Kep.Ns III/D Penata Tingkat I 197301281994031003 0082640487
8 Dahlia, Amd.Kep III/D Penata Tingkat I 197201311994032007 0082550933
9 Dwi asih Ayu N, Amd.Keb III/D Penata Tingkat I 197110251991032006 0082100422
10 Sri Andri Indah Amd.Keb III/C Penata 197102011992032007 0082088077
11 Sudarsono S.Kep.Ns III/C Penata 196412211991031007 0082107344
12 Sikar amd.Keb III/D Penata Tingkat I 197006271991022002 0082044211
13 Fitria Nurfaida Amd.Keb III/C Penata 197908132006042015 0086120283

14 III/B Penata Muda Tingkat I 196504201987031012 0082072833

Achirul Hidayat

15 III/B Penata Muda Tingkat I 196806291988112002 0082099233

Enty Finawati
16 Elmi Suhariyati Amd.Keb
17 Ribut Eka Setyani Amd. Keb
18 Yustika Yuni Amd.Keb
19 Nenik Mardi A.Amd.Keb
III/A Penata Muda 197605052005012020 0082527435
II/D Pengatur Tingkat I 197808232008012016 0086051052
II/D Pengatur Tingkat I 197806012008012029 0082638679
III/A Penata Muda 197703212007012011 0082639683

20 II/B Pengatur Muda Tingkat I 198112292007011004 0082533486

Pamuji
21 Eka Lestari, Amd.Gz II/C Pengatur 199510152019032004 0692103114
22 Fahmi Muchlis M, Amd.Farm II/C Pengatur 199705212019031002 0082805613
23 Sadikun 0086567105
24 Moch. Jaenuri 0082120033
25 Ika Kurniawati Amd.Keb II/C Pengatur 198512232017042003 0086567041
26 Ika Rohmawati Amd.Kep 0082103155
27 Santi Rohani Amd.Kep 0082103163
28 Leny Marbetha Amd.Kep 0082103121
29 Esti Dwiyantika.Amd.keb II/C Pengatur 198501212017042004 0086567032
30 Erni Yunita Pratiwi. Amd.Keb II/C Pengatur 198606282017042006 0086567024
31 Siti Murziatin. Amd.Kep 0082103147
32 Ali safii 0082127470
33 Ervina Safitri Amd Keb 0082214089
34 Herlia Ifetriani Amd Keb 0082214127
35 Siti Dewi Purwati Amd Keb 0082214097
36 Jati Putri Nastitie Amd Keb 0082214119
37 Vicky Arief Kurniawan S Kep Ns 008213660
38 M Farid Amd Kep 0082869607
39 Siti Mudmainah S. KM 0082203800
40 Yustitia Sersiana I. S.E., S.Pd 0082278486
41 Rifqy Yudha Satriya Amd. Kes 0056008179
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jl.KHR. M. Rosyid Km.3 Ngumpakdalem Kec. Dander Kode Pos 62171 Teip (0353) 887107

BOJONEGORO
Email: puskesmasngumpakdalem27@gmail.com
Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ngumpakdalem

2 Nama Pegawai Yang di perintah : Rifqy Yudha Satriya Amd. Kes

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : -
- 140 232 572

3 a. Pangkat dan golongan ruang : a. -

b. Jabatan : b. Staff Puskesmas Ngumpakdalem

4 Maksud perjalanan dinas : Screening COVID-19

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Ngumpakdalem

b. Tempat Tujuan : Terminal Bojonegoro

7 a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : b. 3 April 2020
c. Tanggal Kembali : c. 3 April 2020

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. UPTD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
b. Mata Anggaran : b. APBD Kabupaten Bojonegoro Th 2020
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.38.27.5.2.2.15.01

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : BOJONEGORO
Pada Tanggal : 3 April 2020

KEPALA U P T D
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM

dr. NURUL HIDAYATI

NIP. 197207032002122005
 I Berangkat dari : Puskesmas Ngumpakdalem
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 3 April 2020
Ke : Terminal Bojonegoro

KEPALA U P T D
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM

dr. NURUL HIDAYATI

NIP. 197207032002122005

II Tiba di : Terminal Bojonegoro Berangkat dari : Puskesmas Ngumpakdalem

Pada Tanggal : 3 April 2020 Ke : Terminal Bojonegoro
Pada tanggal : 3 April 2020

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba kembali di Puskesmas Ngumpakdalem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas perintahnya
(tempat kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal 3 April 2020 sesingkat-singkatnya.

KEPALA U P T D KEPALA U P T D
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM PUSKESMAS NGUMPAKDALEM

dr. NURUL HIDAYATI dr. NURUL HIDAYATI

NIP. 197207032002122005 NIP. 197207032002122005
VI CATATAN LAIN

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan Ygl. Berangkat / Tiba serta bendaharawan bertanggung jawabberdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan ( angka 87. Lamp.
Surat Edaran Menetri Keuangan Tgl 30 April 1974 No. B 296 / MK / 1 / 4.1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
Jl.KHR. M. Rosyid Km.3 Ngumpakdalem Kec. Dander Kode Pos 62171 Teip (0353) 887107

Email: puskesmasngumpakdalem27@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 400 / / 412.202.38/ 2020

Dasar : 1. DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO

MEMERINTAHKAN

Kepada :

a. Nama : Rifqy Yudha Satriya Amd. Kes

b. NIP : -
c. Pangkat / Gol : -
d. Jabatan : Staff Puskesmas Ngumpakdalem

Untuk : Screening COVID-19

Tanggal : 3 April 2020
Tempat : Terminal Bojonegoro

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Ditetapkan di : Puskesmas Ngumpakdalem

Pada Tanggal : 3 April 2020

KEPALA UPTD
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM

dr. NURUL HIDAYATI

NIP. 197207032002122005
 KWITANSI

Sudah Terima dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO

Jumlah Uang : Lima Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Screening COVID-19
Tanggal 3 April 2020 di Terminal Bojonegoro
Kegiatan Bantuan operasional kesehatan (BOK) pada Puskesmas Ngumpakdalem
Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro Tahun 2020
Sumber Dana : DAK Non Fisik

Beban Anggaran : APBD Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2020

Kegiatan : Pelayanan Bantuan Operasional kesehatan
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.38.27.5.2.2.15.01

No. Rek : 0082214127

Bank : Jatim
NPWP : ( PPTK )
Bojonegoro, 3 April 2020
Yang menerima

Terbilang Rp. 50.000,-

Rifqy Yudha Satriya Amd. Kes

Setuju Dibayar PPTK Lunas dibayar tgl,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Nurul Hidayati Elmi Suhariyati Erni Yunita Pratiwi

NIP.197207032002122005 NIP. 197605052005012020 NIP. 198606282017042006
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat Perintah Tugas kepala Puskesmas Ngumpakdalem

NOMOR : 400 / / 412.202.38/ 2020

II. MAKSUD TUJUAN : Screening COVID-19

III. WAKTU PELAKSANAAN : 22 Juni 2020

IV. NAMA PETUGAS : Achirul Hidayat

Pamuji
Sadikun

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI : Terminal Bojonegoro

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Staff Puskesmas Ngumpakdalem

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : Melakukan screening suhu badan kepada setiap penumpang yang turun dari bus
DIBERIKAN di pintu masuk Terminal Bojonegoro

VIII. HASIL KEGIATAN : Screening suhu badan berjalan dengan baik dan tertib
Tidak ada penumpang yang turun di Stasiun Bojonegoro bersuhu diatas 38 derajat celcius

IX HAMBATAN/MASALAH : -
X SARAN RTL : -
XI DOKUMENTASI KEGIATAN :

Bojonegoro, 22 Juni 2020

PELAPOR

Achirul Hidayat
196504201987031012