KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI TIMUR

SEKTOR SAMBI RAMPAS
Jln. Marunai Pota

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR: SKKB/ 20 / II /2021 /SEK S. RAMPAS
---------- Yang bertanda tanagn dibawah ini :--------------------------------------------------------------
NAMA : HILARIUS TEFA
PANGKAT/NRP : BRIGPOL / 90010312
JABATAN : BA POLSEK SAMBI RAMPAS
KESATUAN : POLRES MANGGARAI TIMUR.
-----------Telah datang seorang Perempuan ke Pos pelayanan Polsek Sambi Rampas yang belum
dikenal dan setelah ditanya mengaku bernama : ----------------------------------------------------------

NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
UMUR
AGAMA
PEKERJAAN
ALAMAT

NIK
HP

:
:
:
:
:
:

:
:

RIRIN ANDRIANI
POTA / 23 MARET 2001
19 TAHUN
ISLAM
PELAJAR
POTA, RT 007 RW 003, KELURAHAN POTA, KECAMATAN SAMBI RAMPAS, KAB. MANGGARAI
TIMUR.
5319046303010001

--------- Ia (RIRIN ANDRIANI) Melaporkan bahwa dirinya telah kehilangan Dokumen / Barang /
Surat penting berupa: 1 (satu) buah Kartu Ajungan Tunai Mandiri ( ATM ) Bank BRI Unit Pota,
dengan Nomor Rekening : 8129-01-002660-53-1, Atas nama pelapor sendiri (RIRIN ANDRIANI).
--------------------------Barang / Dokumen/Surat Penting tersebut diatas diperkirakan hilang / jatuh
dirumah pelapor sendiri di Pota, Kecamatan Sambi Rampas, pada Bulan November 2020, dan
pelapor sudah berupaya melakukan pencarian namun sampai dengan saat ini Barang/Dokumen/
Surat Penting tersebut belum
ditemukan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

--------- Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana
mestinya.--------------------------------------------------------------------
 Pota, 15 Februari 2021
PELAPOR YANG MEMBUAT LAPORAN
ANGGOTA JAGA

RIRIN ANDRIANI HILARIUS TEFA

BRIGPOL NRP 90010312

MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMBI RAMPAS
KA SPKT III

SYAMSUDIN
BRIPKA NRP 75020447
CATATAN :

1. Surat keterangan kehilangan barang ini bukan sebagai pengganti surat yang telah hilang
melainkan hanya sebagai dasar untuk mengurus surat/dokumen yang baru .
2. Berlaku dari tanggal 15 Februari 2021 s/d 21 Februari 2021 .

EPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI TIMUR
SEKTOR SAMBI RAMPAS
Jln. Marunai Pota

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR: SKKB / 223 / XI / 2020 / SEK S. RAMPAS

---------- Yang bertanda tanagn dibawah ini :-------------------------------------------------------------------------

NAMA : HAMDAN
PANGKAT/NRP : BRIPKA / 82110889
JABATAN : ANGGOTA POLSEK SAMBI RAMPAS
KESATUAN : POLRES MANGGARAI TIMUR

-----------Telah datang seorang Perempuan ke Pos pelayanan Polsek Sambi Rampas yang belum dikenal
dan setelah ditanya mengaku bernama : -------------------------------------------------------------------------------

NAMA : ANDITANG
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : POTA,25 AGUSTUS 1970
UMUR : 50 TAHUN
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PETANI / PEKEBUN
ALAMAT : POTA, RT/RW 001/001, KELURAHAN POTA,
KECAMATAN SAMBI RAMPAS, KAB.
MANGGARAI TIMUR

-------- Ia ( ANDITANG ) Melaporkan bahwa dirinya telah kehilangan Dokumen/Barang/Surat penting

berupa: 1(satu) buah Buku Tabungan BRI dengan Nomor Rekening : 812901001940530
atas nama Pelapor sendiri. Barang/Dokumen/Surat penting tersebut diperkirakan hilang didalam rumah
Pelapor sendiri dan Pelapor sudah berupaya melakukan pencariannya dan sampai sekarang ini
Barang/Dokumen/Surat penting tersebut belum ditemukan . ---------------------------------------------------
 --------- Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.----------------------------------------------------------------------------------

Pota, 25 November 2020

PELAPOR YANG MEMBUAT LAPORAN
ANGGOTA JAGA

ANDITANG HAMDAN
BRIPKA NRP 82110889

MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMBI RAMPAS
KA SPKT. II

ALHIDAYAHTULLAH .
BRIPKA NRP 82110889

CATATAN:

1. Surat keterangan kehilanag barang ini bukan sebagai pengganti surat yang telah hilang melainkan
hanya sebagai dasar untuk mengurus surat/dokumen yang baru .
2. Berlaku dari tanggal 25 November 2020 s/d 28 November 2020 .

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI
SEKTOR SAMBI RAMPAS
Jl. Marunai Pota

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR: SKKB / 98 / IX / 2020 / SEK S. RAMPAS

-------Yang bertanda tanagn dibawah ini :

---------------------------------------------------------------------------------

Nama : SYAMSUDIN
Pangkat:/NRP : BRIPKA / 75020447
Jabatan : KANIT PROVOST POLSEK SAMBI RAMPAS
Kesatuan : POLRES MANGGARAI

--------Telah datang seorang Perempuan ke pos pelayanan Polsek sambi Rampas yang belum dikenal dan
setelah ditanaya mengaku bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------

Nama : KRISTINA TINUR

Tempat / Tanggal Lahir : TEDUK, 18 JUNI 1966
Umur : 53 TAHUN
Agama : KATHOLIK
Pekerjaan :PNS
Alamat : LENGKO RANDANG, DS. NANGA MBAUR,KEC,SAMBI
RAMPAS, KAB. MANGGARAI TIMUR

-------- Ia ( KRISTINA TINUR ) Melaporkan bahwa dirinya telah kehilangan Dokumen/Barang/Surat

penting berupa: 1(satu) buah BukuTabungan BANK NTTdengan No. Rek :036 0206 003 647 2 atas nama
Pelapor Sendiri. Barang/Dokumen/Surat penting tersebut diperkirakan hilang dalam rumah Pelapor pada
bulan Oktober 2019. Pelapor sudah berupaya melakukan pencarian namun sampai dengan saat ini
Barang/Dokumen/Surat penting tersebut belum ditemukan . -----------------------------------------------------------

--------- Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pota, 18 Oktober 2019

Yang Membuat Laporan
Pelapor ANGGOTA JAGA

KRISTINA TINUR . SYAMSUDIN

BRIPKA NRP 75020447

MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMBI RAMPAS
KA SPK II

ALHIDAYAH TULLAH
AIPDA NRP 80020930

CATATAN:

1. Surat keterangan kehilanag barang ini bukan sebagai pengganti surat yang telah hilang melainkan
hanaya sebagai dasar untuk mengurus surat/dokumen yang baru
2. Berlaku dari tanggal 18 Oktober 2019 s/d 23 Oktober 2019

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI
SEKTOR SAMBI RAMPAS
Jl. Marunai Pota

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR: SKKB / 94 / XI / 2019 / SEK S. RAMPAS

-------Yang bertanda tanagn dibawah ini :

---------------------------------------------------------------------------------

Nama : SESARIUS F.REWANG

Pangkat:/NRP : BRIGPOL / 84111106
Jabatan : ANGGOTA POLSEK SAMBI RAMPAS
Kesatuan : POLRES MANGGARAI

--------Telah datang seorang Laki-laki ke pos pelayanan Polsek sambi Rampas yang belum dikenal dan
setelah ditanaya mengaku bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------

Nama : JUNAIDIN
Tempat / Tanggal Lahir :SOWANG, 02 - 02 - 1984
Umur : 35 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PACI PANDA RT 004/RW 001,KEC. SAMBI RAMPAS
KAB.MANGGARAI TIMUR

-------- Ia ( JUNAIDIN ) Melaporkan bahwa dirinya telah kehilangan Dokumen/Barang/Surat penting

berupa: 1(satu) buah ATM dengan No.rek : 8129-01-001823-53-4 atas namanya sendiri.
Barang/Dokumen/Surat penting tersebut diperkirakan hilang di dalam perjalanan dari Surabaya menuju bima
pada hari Jumat tanggal 22 November Tahun 2019. Pelapor sudah berupaya melakukan pencarian namun
sampai dengan saat ini Barang/Dokumen/Surat penting tersebut belum ditemukan .
-------------------------------------------------------

--------- Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pota, 25 November 2019

Yang Membuat Laporan
Pelapor ANGGOTA JAGA

JUNAIDIN SESARIUS F.REWANG

BRIGPOL NRP 84111106

MENGETAHUI
a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMBI RAMPAS
KA SPK I

WAHYUDIN HAS
AIPDA NRP 81020445
CATATAN:

1 Surat keterangan kehilanag barang ini bukan sebagai pengganti surat yang telah hilang melainkan
hanaya sebagai dasar untuk mengurus surat/dokumen yang baru
2 Berlaku dari tanggal 25 November 2019 s/d 30 November 20

KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI
SEKTOR SAMBI RAMPAS
Jl. Marunai Pota

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BARANG

NOMOR: SKKB / 83 / X / 2019 / SEK S. RAMPAS

-------Yang bertanda tanagn dibawah ini :

---------------------------------------------------------------------------------

Nama : DOMINIKUS IMUS

Pangkat:/NRP : BRIGPOL / 61120211
Jabatan : ANGGOTA POLSEK SAMBI RAMPAS
Kesatuan : POLRES MANGGARAI

--------Telah datang seorang Laki-laki kepos pelayanan Polsek sambi Rampas yang belum dikenal dan
setelah ditanaya mengaku bernama: ------------------------------------------------------------------------------------

Nama : YULIANUS ABON

Tempat / Tanggal Lahir : LENDA, 09 JULI 1969
Umur : 50 TAHUN
Agama : KHATOLIK
Pekerjaan : PETANI
Alamat : KAMP.LENDA, KEL.GOLO WANGKUNG UTARA, KEC.
SAMBI RAMPAS, KAB. MANGGARAI TIMUR
-------- Ia ( YULIANUS ABON ) Melaporkan bahwa dirinya telah kehilangan Dokumen/Barang/Surat
penting berupa: 1(satu) buah KARTU ATM BRI 8129 UNIT POTA RUTENG, Dengan No: 8129-01-
002128-53-9 An. Pelapor sendiri, Barang/Dokumen/Surat penting tersebut diperkirakan hilang dalam
perjalanan dari Ruteng menuju kampong Lenda pada hari rabu tanggal 16 oktober tahun 2019, dan sudah
dilakukan upaya pencarian namun sampai saat ini Barang/Dokumen/Surat penting tersebut belum
ditemukan.----------------

--------- Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pota, 21 Oktober 2019

Yang Membuat Laporan
Pelapor ANGGOTA JAGA

YULIANUS ABON DOMINIKUS IMUS

BRIGPOL NRP 61120211
MENGETAHUI
A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMBI RAMPAS
KA SPK II

ALHIDAYAH TULLAH
AIPDA NRP 81020445

CATATAN:

3. Surat keterangan kehilanag barang ini bukan sebagai pengganti surat yang telah hilang melainkan
hanaya sebagai dasar untuk mengurus surat/dokumen yang baru
4. Berlaku dari tanggal 21 Oktober 2019 s/d 30 Oktober 2019