SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat taggal lahir
Alamat
No. KTP

:
:
:
:
:

ARSALA PASAU SAADAH

86 Tahun
Kelurahan Dondo, Kec. Ampana Kota, Kab. Tojo Una-Una
7209040801310001

Selaku Pemberi Kuasa untuk selanjutnya disebut :

-------------------- PIHAK PERTAMA -------------------Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
Tempat taggal lahir
Alamat

: H. RUSLI PASAU
: 06-10-1969
: Jl. DR. Abd Saleh I/12D, RT. 002, RW. 001, Kelurahan Senen,
Kecamatan Senen, Kotamadya Jakarta Pusat
: 7202220610690002

No. KTP

-------------------- PIHAK KEDUA --------------------------------------- KHUSUS -------------------Untuk dan atas nama serta guna kepentingan Pihak Pertama :
1. Untuk mengurus tanah pemberi kuasa yang terletak di Jln. Rono Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat
Daerah Tingkat II Donggala Propinsi Sulawesi Tengah seluas 1.000 M2 (Seribu Meter Bujur Sangkar).
Sesuai dengan Surat Keterangan Nomor 65/AG-200.X/1990 yang di buat oleh Kepala Kelurahan Lere
dan diketahui Kepala Kecamatan Palu Barat sesuai dengan batas sebagai berikut :
-

Bagian Selatan
Bagian Timur
Bagian Barat
Bagian Utara

: Tanahnya Andi Rotja Djanggola

: Jalan Rono
: Rumahnya Andi Baru
: Tanah Kintal Erwin Sumampo

2. Menghadap dimana perlu pihak-pihak / pejabat yang berwenang untuk memberikan keteranganketerangan, menghadirkan saksi-saksi, membuat atau mengadakan surat-surat, membayar biaya,
menandatangani sesuai ketentuan yang berlaku serta melakukan tindakan yang umum dilakukan untuk
kepentingan Pemberi Kuasa.
3. Menandatangani surat-surat yang terkait dengan ganti rugi serta menerima ganti rugi.
Demikian Surat Kuasa ini di buat dalam keadaan sehat tampa paksaan/tekanan dari pihak lainnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parigi, 1 Desember 2015
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

ARSALA PASAU SAADAH

H. RUSLI PASAU

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tempat taggal lahir
Alamat
No. KTP

:
:
:
:
:

ARSALA PASAU SAADAH

86 Tahun
Kelurahan Dondo, Kec. Ampana Kota, Kab. Tojo Una-Una
7209040801310001

Selaku Pemberi Kuasa untuk selanjutnya disebut :

-------------------- PIHAK PERTAMA -------------------Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
Tempat taggal lahir
Alamat

: H. RUSLI PASAU
: 06-10-1969
: Jl. DR. Abd Saleh I/12D, RT. 002, RW. 001, Kelurahan Senen,
Kecamatan Senen, Kotamadya Jakarta Pusat
: 7202220610690002

No. KTP

-------------------- PIHAK KEDUA --------------------------------------- KHUSUS -------------------Untuk dan atas nama serta guna kepentingan Pihak Pertama :
1. Untuk mengurus tanah pemberi kuasa yang terletak di Desa Bambalemo (Bamba Pakabata) Kecamatan
Parigi Kabupaten Parigi Moutong Propinsi Sulawesi Tengah Sesuai dengan Surat Penjualan Raja Parigi
TAGUNU kepada MARAHIMU alias PAPA RAIDONI pada tanggal 03 Agustus 1927, yang sudah di
adakan penelitian oleh Kepela Desa Bambalemo pada Tanggal 12 November 1998.
2. Menghadap dimana perlu pihak-pihak / pejabat yang berwenang untuk memberikan keteranganketerangan, menghadirkan saksi-saksi, membuat atau mengadakan surat-surat, membayar biaya,
menandatangani sesuai ketentuan yang berlaku serta melakukan tindakan yang umum dilakukan untuk
kepentingan Pemberi Kuasa.
3. Menandatangani surat-surat yang terkait dengan ganti rugi serta menerima ganti rugi.
Demikian Surat Kuasa ini di buat dalam keadaan sehat tampa paksaan/tekanan dari pihak lainnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parigi, 1 Desember 2015
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

ARSALA PASAU SAADAH

H. RUSLI PASAU

MENGETAHUI
CAMAT PARIGI

ABD ATEN, SE
Nip. 19660320 198703 1 010

Palu, ..............................2015

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Permohonan Pencairan Dana

Kepada
Yth, Gubernur Sulawesi Tengah
Cq. Sekretaris Provinsi Sulawesi Tengah
diPalu

Dengan Hormat,
Berdasarkan Proposal Permohonan bantuan dana yang telah kami ajukan pada tanggal
02-07-2014, yang mana proposal kami telah mendapatkan disposisi dari Gubernur Sulawesi
Tengah melalui Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Tengah dan telah memenuhi persyaratanpersyaratan administrasi yang telah ditentukan serta sudah mendapatkan rekomendasi dari
Dinas terkait sebagai pengelolah teknis dana bantuan yang dimaksud.
Melalui kesempatan ini kami berharap agar dana bantuan tersebut sesuai yang tertera
pada SK penetapan Hibah/Bansos Tahun 2015 sejumlah Rp. 2.500.000 (Dua juta lima ratus
ribu rupiah) dapat segera direalisasikan (dicairkan) melalui rekening kami yang ada di
Bank Pembangunan Daerah (BPD) dengan No. Rekening : 102-02-05-00236-0 atas nama
ANDI MAHMUD, SE
ADAPUN DAFTAR RINCIAN ANGGARAN BIAYA SEBAGAI BERIKUT :
No.
1. SMESTER. IV
2.
3.
4.
5.

URAIAN

JUMLAH DANA
Rp. 2.500.000

TOTAL BIAYA

Rp. 2.500.000
Terbilang : Dua juta lima ratus ribu rupiah

Besar harapan kami, agar Bapak Gubernur Sulawesi Tengah memenuhi permohonan
bantuan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan banyak terima kasih.

Yang Bermohon

RAMADAN

Palu, ..............................2015

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

Laporan Pertanggungjawaban

Kepada
Yth, Gubernur Sulawesi Tengah
Cq. Sekretaris Provinsi Sulawesi Tengah
diPalu

Dengan Hormat,
Salam sejahtera teriring Doa semoga Bapak Gubernur Sulawesi Tengah beserta
jajarannya akan mendapatkan Rahmat dan Karunianya serta selalu dalam lindungan yang
Maha Kuasa Allah SWT, Amin
Ucapan terima kasih yang tulus kami haturkan dan atas perkenan Bapak yang telah
memberikan bantuan dana kepada kami, semoga yang Maha Kuasa memberikan amalan yang
setimpal.
Salah satu tanggung jawab kami sebagai penerima dana bantuan adalah
mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan tersebut sesuai yang tertera pada SK
penetapan Hibah/Bansos Tahun 2015 sejumlah Rp. 2.500.000 (Dua juta lima ratus ribu
rupiah) untuk itu bersama ini kami sampaikan bahwa dana bantuan yang kami terima dari
Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Tengah, telah kami gunakan sesuai rincian dibawah ini
sebagaimana bukti terlampir :
DAFTAR RINCIAN ANGGARAN BIAYA
No.
1. SMESTER. IV
2.
3.
4.
5.

URAIAN

JUMLAH DANA
Rp. 2.500.000

TOTAL BIAYA

Rp. 2.500.000
Terbilang : Dua juta lima ratus ribu rupiah

Demikian laporan pertanggungjawaban yang dapat kami

sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak Gubernur Sulawesi
Tengah beserta jajarannya di ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami

RAMADAN