NOTARIS

KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.

DI KABUPATEN PASURUAN
SK MENKUMHAM RI, Nomor : AHU-781.AH.02.01 Tahun 2013
Tanggal 31 Oktober 2013
Jalan Salak Nomor 412, Bangil, Pasuruan
HP. 08155009898, email : andysayid@gmail.com

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor : 10.

Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, Selasa, tanggal 23-11-2021 (dua puluh tiga November
dua ribu dua puluh satu), ----------------------------------------------------
hadir dihadapan saya, KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan
Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, tanggal
31 Oktober 2013 nomor AHU-781.AH.02.01 Tahun 2013, diangkat
sebagai Notaris, di Kabupaten Pasuruan, dan berkantor di Jalan
Salak nomor 412, Bangil, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini : --------------

I. Nyonya NINIS RISDIYANI, lahir di Pasuruan, pada tanggal

22 Agustus 1979, Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kabupaten Pasuruan, Dusun Kucur, Rukun Tetangga
010, Rukun Warga 002, Kelurahan/Desa Sumberejo, Kecamatan
Purwosari, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan: 3514086208790001;------------------------------------
dan di dalam melakukan tindakan hukum tersebut dalam akta ini
telah mendapat persetujuan dari suaminya yang sah dan satu-
satunya yaitu:-----------------------------------------------------------------
Surat Kuasa Membebankan Halaman 1 dari 7 halaman
Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
 Tuan SUGIANTO, lahir di Mojokerto, pada tanggal 09 September
1977, Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat
tinggal sama dengan isterinya tersebut, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan:----------------------
3514080909770004.---------------------------------------------------------
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.--------------------------------------
II. Tuan MOHAMMAD HIDAYATUL KARIM, lahir di Pasuruan, pada
tanggal 17 Februari 1986, Warga Negara Indonesia, Kepala
Cabang, Kantor Cabang Bangil (KCB) Koperasi Baitul Maal wat
Tamwil (BMT) Maslahah, bertempat tinggal di Kabupaten
Pasuruan, Dusun Jeruk Barat, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 002, Kelurahan/Desa Jeruk, Kecamatan Kraton,
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan: 3514161702860068;-----------------------------------
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kepala
Cabang (KCB) di Kantor Cabang Bangil Koperasi BMT Maslahah
berdasarkan Surat Keterangan di bawah tangan tertanggal
06 Februari 2021 Nomor: 595/SK/B.2/BMT-MAS/II/2021,----------
ditetapkan di Sidogiri dan ditandatangani oleh Pengurus Koperasi
BMT MASLAHAH yaitu HM. ABDULLOH SIDIQ selaku Direktur
Utama dan ABD. HAMID SANUSI selaku Direktur SDI.---------------
dan fotokopinya dijahitkan pada minuta akta ini, oleh karena itu
untuk dan atas nama serta sah mewakili Koperasi BMT
MASLAHAH yang berkedudukan di Kabupaten Pasuruan dan/atau
melalui Kantor Cabang Sidogiri.-------------------------------------------
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.---------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris.--------------------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa. ----------------------------------------------------------------

------------------------------------- K H U S U S --------------------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan Peringkat Pertama guna
menjamin pelunasan utang : ------------------------------------------------
Surat Kuasa Membebankan Halaman 2 dari 7 halaman
Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
 hir di Pasuruan,
ada tanggal---------
Nyonya NINIS RISDIYANI, tersebut diatas, selaku Debitor; sejumlah
4 Juni 1996, Warga
egara Indonesia, Rp. 78.000.000,- (tujuh puluh delapan juta rupiah) /sejumlah
aryawan Swasta,
ertempat tinggal di uang yang dapat ditentukan dikemudian hari berdasarkan perjanjian
abupaten Pasuruan, utang piutang yang ditandatangani oleh Debitor/Pemberi Kuasa
gemplak, Rukun
etangga 002, Rukun dengan : Koperasi BMT-MASLAHAH Sidogiri, Jawa Timur
arga 001,
elurahan/Desa berkedudukan di Kabupaten Pasuruan, melalui Kantor Cabang di
ayeman, Kecamatan Cabang Sidogiri selaku Kreditor dan dibuktikan dengan :
ondangwetan,
emegang Kartu Tanda PERJANJIAN PEMBIAYAAN IJAROH (MULTI JASA) tertanggal hari
enduduk dengan
omor Induk ini, nomor: 0184/74/MAS205/XI/2021, dibuat dibawah tangan dan
ependudukan: bermaterai cukup.--------------------------------------------------------------
514185406960002
sahkan penambahan dan atau jenis utang dalam bentuk fasilitas lainnya yang akan
diperoleh Debitor dikemudian hari, berikut penambahan, perubahan,
perpanjangan serta pembaharuannya yang mungkin diadakan
kemudian, sampai sejumlah nilai Tanggungan sebesar
Rp. 117.312.000,- (seratus tujuh belas juta tiga ratus dua belas
ribu rupiah) atas Objek Hak Tanggungan berupa 1 (satu) Hak atas
tanah yang diuraikan dibawah ini : -----------------------------------------
● Hak Milik Nomor: 01936/Desa Sumberrejo, atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam surat ukur tanggal 22/06/2020,
Nomor 01911/SUMBERREJO/2020, seluas 369 m² (tiga ratus
enam puluh sembilan meter persegi) dengan Nomor Identifikasi
Bidang Tanah (NIB): 12320801.04661, terletak di : ------------------
- Provinsi : Jawa Timur.---------------------------------------------
- Kabupaten : Pasuruan.------------------------------------------------
- Kecamatan : Purwosari.-----------------------------------------------
- Desa : Sumberrejo.---------------------------------------------
Sertipikat tertulis atas nama : NINIS RISDIYANI.---------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan
kepada saya, Notaris, untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa
Membebankan Hak Tanggungan ini; ----------------------------------------
Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ---------------------------------
Bangunan dan segala sesuatu yang sekarang ada maupun
dikemudian hari akan ada dan/atau diperoleh diatas tanah hak itu,

Surat Kuasa Membebankan Halaman 3 dari 7 halaman

Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
yang menurut sifat peruntukannya atau yang berdasarkan Undang
Undang dan peraturan yang berlaku dapat dianggap sebagai benda
tetap.------------------------------------------------------------------------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani
Akta Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang
diperlukan, memilih domisili, memberi pernyataan bahwa objek Hak
Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam
sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,
mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan
menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang
disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak
Tanggungan tersebut, sebagai berikut : ------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk menyewakan objek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan --------
tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; --------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan objek Hak
Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan; ----------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk mengelola objek Hak Tanggungan
berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak objek Hak Tanggungan apabila Debitor
sungguh-sungguh cidera janji; -------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan objek Hak Tanggungan, jika
hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi objek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
Surat Kuasa Membebankan Halaman 4 dari 7 halaman
Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
 dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan untuk
mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu
dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi objek Hak
Tanggungan; -----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai
hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri objek Hak
Tanggungan apabila debitor cidera janji; -------------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama
bahwa objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan; -----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas objek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; ------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila objek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan
atau dicabut haknya untuk kepentingan umum;----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika objek Hak
Tanggungan diasuransikan; ----------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan objek
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan;-----------
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan; -------------------------
 Apabila obyek Hak Tanggungan tersebut diatas dikemudian hari
timbul suatu permasalahan, maka Debitor dengan ini
menyatakan bersedia mengganti barang jaminan baru; Pemilik
jaminan membebaskan Bank dari segala tuntutan/klaim dari ahli
waris dikemudian hari apabila ada. -------------------------------------
dan untuk pelaksanaan janji tersebut memberikan kuasa yang

Surat Kuasa Membebankan Halaman 5 dari 7 halaman

Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan.--------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
lunasnya hutang Debitor tersebut.-------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : ---------------
- WAKHDAH NOVILIANI dan ENDAH PUSPITA NINGTYAS;--------------
-keduanya pegawai kantor Notaris dan bertempat tinggal di
Pasuruan sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta
dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang
dikemukakan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut
diatas, akta ini ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima
Kuasa, para saksi dan saya, Notaris, sebanyak 2 ( dua ) rangkap asli
terdiri dari 1 ( satu ) rangkap lembar pertama disimpan di kantor
saya, dan 1 ( satu ) rangkap lembar kedua disampaikan kepada
Penerima Kuasa untuk dipergunakan sebagai dasar--------
penandatanganan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan yang
bersangkutan. -------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

NINIS RISDIYANI MOHAMMAD HIDAYATUL KARIM

qq. BMT MASLAHAH
Cabang Bangil
Persetujuan Suami,

SUGIANTO

Surat Kuasa Membebankan Halaman 6 dari 7 halaman

Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan
 Saksi Saksi

ttd ttd

WAKHDAH NOVILIANI ENDAH PUSPITA NINGTYAS

Notaris di Kabupaten Pasuruan

ttd

KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.

Surat Kuasa Membebankan Halaman 7 dari 7 halaman

Hak Tanggungan
KUSDWIONO HARDIAN SANTOSO, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Pasuruan