Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN BELINYU
KELURAHAN KUTO PANJI
Jalan Kenangan Atas Belinyu, Kode Pos 33254

SURAT KETERANGAN 3
Nomor : / /19.01.02.1001/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kuto Panji Kecamatan Belinyu Kabupaten
Bangka menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ----------------
Jenis Kelamin : ---------------
Tempat / Tgl. Lahir : ----------- --------
Kewarganegaraan : ----------
Status Perkawinan : ---------
Agama : ----------
Pekerjaan : --------------
Nomor dan Tgl. KTP / NIK : --------
Alamat : --------------
Kelurahan Jelambar Kecamatan Grogol Petamburan
Kota Jakarta Barat Prov. DKI Jakarta

Memang benar berdasarkan ----------------------------------- yang


----------------------------.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuto Panji, -------------------


LURAH KUTO PANJI,

GUSNANTO, SH
PENATA
NIP. -----

Anda mungkin juga menyukai