PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN BELINYU
KELURAHAN KUTO PANJI
Jalan Kenangan Atas Belinyu, Kode Pos 33254

SURAT KETERANGAN 1
Nomor : / /19.01.02.1001/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kuto Panji Kecamatan Belinyu Kabupaten
Bangka menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ----------------
Jenis Kelamin : ---------------
Tempat / Tgl. Lahir : ----------- --------
Kewarganegaraan : ----------
Status Perkawinan : ---------
Agama : ----------
Pekerjaan : --------------
Nomor dan Tgl. KTP / NIK : --------
Alamat : --------------
Kelurahan Jelambar Kecamatan Grogol Petamburan
Kota Jakarta Barat Prov. DKI Jakarta

Memang benar berdasarkan SERTIPIKAT HAK GUNA BANGUNAN No. 20 Tahun

1980 tanah yang bersangkutan terletak di Jalan Syafry Rachman Desa Belinyu Kecamatan
Belinyu kemudian berubah menjadi Jalan Mayor Syafri Rachman RT 001 Lingkungan III
Kelurahan Kuto Panji Kecamatan Belinyu dan di atas tanah tersebut terdapat sebuah bangunan
yang saat ini digunakan untuk Rumah Tempat Tinggal.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuto Panji, 16 April 2020

LURAH KUTO PANJI,

GUSNANTO, SH
PENATA
NIP. -----