PBB - 02

Bojonegoro, …………………….….20......

Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTRISNO
Alamat : Gg. Astro Wijoyo RT. 11 RW. 02 Desa Wedi Kecamatan Kapas
No. Telp/HP : 082336146600
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun 2023
NOP : 35.22.130.033.013.0032
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)
Nama WP Yahman Sutrisno  Pemecahan
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan Gg. Astro Wijoyo RT. 11  Peralihan hak
 Kesalahan tulis
Kapas RW. 002 Desa Wedi
SPPT
Kecamatan Kapas
2
Luas bumi 200 m 200 m2
Luas bangunan 45 m2 45 m2
Lainnya :
..............................
..............................

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
Keterangan
*) beri tanda chek/centang untuk yang digunakan
**) coret yang tidak perlu
 PBB - 02

Bojonegoro, …………………….….20......

Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURIL HIDAYAH
Alamat : Asrama Brimob K. 13 RT. 009 RW. 001 Kel. Jetak Kabupaten Bojonegoro
No. Telp/HP : 081233299521
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun 2023
NOP : 35.22.130.033.006.001.10
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)
Nama WP MARSIGIT NURIL HIDAYAH  Pemecahan
Alamat WP JL. P. POLIM RT.010 RW.03 Asrama Brimob K. 13 RT.  Peralihan hak
DESA SUMBANG - BOJONEGORO  Kesalahan tulis
009 RW. 001 Kel. Jetak
SPPT
Kabupaten Bojonegoro

Luas bumi 115 m2 115 m2

Luas bangunan 60 m2 60 m2
Lainnya :
..............................
..............................

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
Keterangan
*) beri tanda chek/centang untuk yang digunakan
**) coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 073 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 115 m2
Luas bangunan : 60 m2
NOP : 35.22.130.033.006.001.10
Nama WP : MARSIGIT
Alamat: JL. P. POLIM RT.010 RW.03 DESA SUMBANG - BOJONEGORO

Pada tahun 2022 telah dijual / dihibahkan *) seluruhnya kepada :

Nama : NURIL HIDAYAH
Alamat :Asrama Brimob K. 13 RT. 009 RW. 001 Kel. Jetak Kabupaten Bojonegoro

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wedi , 14 Juli 2022

A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

NIKE SHELVI YANNASARI

*)
ketik hanya yang digunakan
 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUAWALIANA
Alamat : RT. 21 RW 01 Desa Wedi Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 014.0092.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP H. MOCHAMAD NUR MUAWALIANA  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan RT. 21 RW 01 Desa Wedi  Kesalahan tulis
Kapas Kec. Kapas SPPT

Luas bumi 3.741 m2 3.741 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 3.741 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 014.0092.0
Nama WP : H. MOCHAMAD
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : NUR MUAWALIANA
Alamat : RT. 21 RW. 01 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUAWALIANA
Alamat : RT. 21 RW 01 Desa Wedi Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 011.0018.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP H. MOCHAMAD B NUR MUAWALIANA  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan RT. 21 RW 01 Desa Wedi  Kesalahan tulis
Kapas Kec. Kapas SPPT

Luas bumi 759 m2 759 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 759 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 011.0018.0
Nama WP : H. MOCHAMAD B
Alamat : Gg. Lapangan RT. 21 RW. 01 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : NUR MUAWALIANA
Alamat : RT. 21 RW. 01 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFI’I
Alamat : Gg. Astro Wijoyo RT. 11 RW 02 Desa Wedi Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 014.0092.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP MAHFUD P. JALAL SAFI’I  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan Gg. Astro Wijoyo RT. 11  Kesalahan tulis
Kapas RW 02 Desa Wedi Kec. SPPT
Kapas

Luas bumi 1.603 m2 1.603 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 1.603 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 014.0092.0
Nama WP : MAHFUD P. JALAL
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : SAFI’I
Alamat : Gg. Astro Wijoyo RT. 11 RW. 02 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMI’AH
Alamat : GG. EKSAN RT. 004 RW 001 Desa Wedi Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 009.0078.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP M. CHAMZAH MABRUR JAMI’AH  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP RT. 005 RW. 001 Desa Wedi GG. EKSAN RT. 004 RW  Kesalahan tulis
Kecamatan Kapas 01 Desa Wedi Kec. Kapas SPPT

Luas bumi 173 m2 173 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 173 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 009.0078.0
Nama WP : M. HAMZAH MABRUR
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : JAMI’AH
Alamat : GG EKSAN RT. 004 RW. 001 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NISWATIN , SE
Alamat : RT. 004 RW. 001 Desa Kalianyar Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 006.0036.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP H. USUP NISWATIN, SE  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan RT. 004 RW. 001 Desa  Kesalahan tulis
Kapas Kalinyar Kecamatan Kapas SPPT

Luas bumi 3.160 m2 3.160 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 3.160 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 006.0036.0
Nama WP : H. USUP
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : NISWATIN, SE
Alamat : RT. 004 RW. 001 Desa Kalianyar Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR TSALITSA RAMADHANI
Alamat : Penjaringan 4/12 RT. 002/ RW. 001 Penjaringan Sari Kecamatan Rungkut Kota
Surabaya
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 012.0001.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

MAULIDIYAH NUR TSALITSA  Pemecahan

Nama WP
RAMADHANI  Peralihan hak
 Kesalahan tulis
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan Penjaringan 4/12 RT. 002/ SPPT
Kapas RW. 001 Penjaringan Sari
Kecamatan Rungkut Kota
Surabaya
Luas bumi 475 m2 475 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 3.160 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130.033. 012.0001.0
Nama WP : MAULIDIYAH
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : NUR TSALITSA RAMADHANI
Alamat : Penjaringan 4/12 RT. 002/ RW. 001 Penjaringan Sari Kecamatan Rungkut Kota
Surabaya

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR TSALITSA RAMADHANI
Alamat : Penjaringan 4/12 RT. 002/ RW. 001 Penjaringan Sari Kecamatan Rungkut Kota
Surabaya
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 015.0010.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

H. MUHAMMAD B. NUR TSALITSA  Pemecahan

Nama WP
RAMADHANI  Peralihan hak
 Kesalahan tulis
Alamat WP RT. 21 RW. 01 Desa Wedi Penjaringan 4/12 RT. 002/ SPPT
Kecamatan Kapas RW. 001 Penjaringan Sari
Kecamatan Rungkut Kota
Surabaya
Luas bumi 2965 m2 2965 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 356 m2
Luas bangunan : 55 m2
NOP : 35.22. 130.033. 009.0263.0
Nama WP : SUPINAH B. SUWITO
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : LI’AMAH
Alamat : Gg. Lapangan RT. 006 RW. 001 Desa Wedi Kecamatan Kapas kab. Bojonegoro

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP

 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LI’AMAH
Alamat : Gg. Lapangan RT. 006 RW. 001 Desa Wedi Kecamatan Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 009.0263.0
Letak Objek Pajak :
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP SUPINAH B. SUWITO LI’AMAH  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan Gg. Lapangan RT. 006  Kesalahan tulis
Kapas RW. 001 Desa Wedi SPPT
Kecamatan Kapas
Luas bumi 356 m2 356 m2

Luas bangunan 55 m2 55 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PBB - 02

Bojonegoro,…………………2022
Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1
Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFI’I
Alamat : Gg. Astro Wijoyo RT. 21 RW 01 Desa Wedi Kec. Kapas
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. 130.033. 008.0155.0
Desa : Wedi
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)

Nama WP SADIRAN P FAUZAN SAFI’I  Pemecahan

 Peralihan hak
Alamat WP Desa Wedi Kecamatan Gg. Astro Wijoyo RT. 21  Kesalahan tulis
Kapas RW 01 Desa Wedi Kec. SPPT
Kapas

Luas bumi 2.276 m2 2.276 m2

Luas bangunan 0 m2 0 m2

Lainnya :

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

7. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
8. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
9. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
10. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
11. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
12. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KAPAS
KANTOR KEPALA DESA WEDI
Jalan Raya No. 73 Desa Wedi Kode Pos 62181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 460 / /412.402.2008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .MASHURI S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Wedi Kecamatan Kapas

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa Wedi Kecamatan Kapas
dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Luas tanah : 2.276 m2
Luas bangunan : 0 m2
NOP : 35.22. 130. 033. 008. 0155. 0
Nama WP : SADIRAN P. FAUZAN
Alamat : Desa Wedi Kecamatan Kapas

Pada tahun ................... dihibahkan ) seluruhnya kepada :

Nama : SAFI’I
Alamat : Gg. Astro Wijoyo RT. 11 RW. 01 Desa Wedi Kecamatan Kapas

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Wedi , 26 Juli 2022
A.n Kepala Desa Wedi
Sekretaris Desa

Nike Shelvi Yannasari S.TP