Nomor :

Lampiran : 1 (set)
Hal : Permohonan Verifikasi SSPD
BPHTB
Kepada Yth
Kepala BPPKAD
Kabupaten Kudus
Di KUDUS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Wajih Pajak /Kuasa : SUGIYONO, Cs
NIK : 3319071011650005
Nomor Telepon/HP : 08122222838420523
Alamat : Ds. Gondangmanis RT.001, RW.003, Kec. Bae, Kudus

Bersama ini menyampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas
tanah dan/atau bangunan sebagai berikut :

NOP : 33.19.070.009.037.0817.0
Alamat :
Kelurahan/Desa : Gondangmanis
Kecamatan : Bae
Kabupaten : Kudus

Terlampir dokumen sebagai berikut :

a. SSPD BPHTB (dalam hal SSPD BPHTB Nihil maka SSPD BPHTB yang dilampirkan
untuk diverifikasi adalah SSPD BPHTB yang telah di tandatangani dan distempel
oleh Notaris/PPAT).
b. Fotokopi KTP Wajib Pajak.
c. Fotokopi sertifikat.
d. Surat Kuasa dari Wajib Pajak dan Fotokopi KTP penerima kuasa ( dalam hal
dikuasakan).
e. Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga
(Dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa) dalam hal transaksi waris.
f. Fotokopi SPPT PBB Tahun Transaksi Perolehan Hak atau SK NJOP.
g. Bukti Lunas Pembayaran PBB 5 Tahun terakhir.
h. FotoKopi dokumen pendukung transaksi (Tukar Menukar / Hibah/
Penggabungan Usaha/Pengumuman Pemenang Hadiah/Waris/
Penunjukkan Pemenang Lelang/Surat Pesanan Rumah kwitansi Jual
Beli/Surat Pernyataan Jual Beli/Hibah/Waris oleh kedua belah pihak yang
bertransaksi dan diketahui oleh Notaris/PPAT.

Demikian untuk dapat dilakukan penelitian SSPD BPHTB.

Kudus, 14 Maret 202303 Juni 2022

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

( SUGIYONO CS )
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI/HIBAH/WARIS/PHB
Yang bertandatangan dibawah ini:
I. Nama :-
Tempat/Tgl Lahir :-
Alamat :-
Pekerjaan :-
No. KTP :-
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Penjual)

II. Nama : SUGIYONO, Cs

Tempat/Tgl Lahir : Kudus, 10-11-1965
Alamat : Ds. Gondangmanis, RT.001, RW.003, Kec. Bae, Kudus
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 3319071011650005
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Pembeli)

Dengan ini menyatakan bahwa akan mengadakan pengalihan hak atas

tanah / bangunan karena transaksi jual beli/Hibah/Waris/PHB:
NOP : 33.19.070.009.037.0817.0
Nama Wajib Pajak : SUGIYONO, Cs RUSLAN
Lokasi : Gondangmanis, Bae, Kudus
Nilai Transaksi :
Luas Tanah : + 1.264 M2
Luas Bangunan : M2

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat keterangan yang tidak benar kami bersedia dituntut sesuai
perundang-undangan yang berlaku sebagaimana ketentuan pasal 174
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009.

Kudus, 14 Maret 202303

PIHAK KE II PIHAK KE I
(Pembeli) (Penjual)

( SUGIYONO, Cs ) (-)

Mengetahui,
Notaris PPAT / Camat PPATS

( MUH SABUNI, S.H, M.Kn )

Nomor :
Lampiran : 1 (set)
Hal : Permohonan Verifikasi SSPD
BPHTB
Kepada Yth
Kepala BPPKAD
Kabupaten Kudus
Di KUDUS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Wajih Pajak /Kuasa : ISA AGUNG PRIYATNO
NIK : 3319072908700001
Nomor Telepon/HP : 08122222838420523
Alamat : Ds. Gondangmanis RT.006, RW.006, Kec. Bae, Kudus

Bersama ini menyampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas
tanah dan/atau bangunan sebagai berikut :

NOP : 33.19.070.009.037.0817.0
Alamat :
Kelurahan/Desa : Gondangmanis
Kecamatan : Bae
Kabupaten : Kudus

Terlampir dokumen sebagai berikut :

a. SSPD BPHTB (dalam hal SSPD BPHTB Nihil maka SSPD BPHTB yang dilampirkan
untuk diverifikasi adalah SSPD BPHTB yang telah di tandatangani dan distempel
oleh Notaris/PPAT).
b. Fotokopi KTP Wajib Pajak.
c. Fotokopi sertifikat.
d. Surat Kuasa dari Wajib Pajak dan Fotokopi KTP penerima kuasa ( dalam hal
dikuasakan).
e. Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga
(Dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa) dalam hal transaksi waris.
f. Fotokopi SPPT PBB Tahun Transaksi Perolehan Hak atau SK NJOP.
g. Bukti Lunas Pembayaran PBB 5 Tahun terakhir.
h. FotoKopi dokumen pendukung transaksi (Tukar Menukar / Hibah/
Penggabungan Usaha/Pengumuman Pemenang Hadiah/Waris/
Penunjukkan Pemenang Lelang/Surat Pesanan Rumah kwitansi Jual
Beli/Surat Pernyataan Jual Beli/Hibah/Waris oleh kedua belah pihak yang
bertransaksi dan diketahui oleh Notaris/PPAT.

Demikian untuk dapat dilakukan penelitian SSPD BPHTB.

Kudus, 14 Maret 202303 Juni 2022

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

( ISA AGUNG PRIYATNO )

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI/HIBAH/WARIS/PHB
Yang bertandatangan dibawah ini:
I. Nama : SUGIYONO, Cs
Tempat/Tgl Lahir : Kudus, 10-11-1965
Alamat : Ds. Gondangmanis, RT.001, RW.003, Kec. Bae, Kudus
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 3319071011650005
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Penjual)

II. Nama : ISA AGUNG PRIYATNO

Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 29-08-1970
Alamat : Ds. Gondangmanis, RT.006, RW.006, Kec. Bae, Kudus
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 3319072908700001
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Pembeli)

Dengan ini menyatakan bahwa akan mengadakan pengalihan hak atas

tanah / bangunan karena transaksi jual beli/Hibah/Waris/PHB:
NOP : 33.19.070.009.037.0817.0
Nama Wajib Pajak : ISA AGUNG PRIYATNO RUSLAN
Lokasi : Gondangmanis, Bae, Kudus
Nilai Transaksi :
Luas Tanah : + 1.264 M2
Luas Bangunan : M2

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat keterangan yang tidak benar kami bersedia dituntut sesuai
perundang-undangan yang berlaku sebagaimana ketentuan pasal 174
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009.

Kudus, 14 Maret 202303

PIHAK KE II PIHAK KE I
(Pembeli) (Penjual)

( ISA AGUNG PRIYATNO ) ( SUGIYONO, Cs)

Mengetahui,
Notaris PPAT / Camat PPATS

( MUH SABUNI, S.H, M.Kn )

Nomor :
Lampiran : 1 (set)
Hal : Permohonan Verifikasi SSPD
BPHTB
Kepada Yth
Kepala BPPKAD
Kabupaten Kudus
Di KUDUS
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Wajih Pajak /Kuasa : IKO ERLANDA AJI, Cs
NIK : 3319031911000004
Nomor Telepon/HP : 08122222838420523
Alamat : Ds. Megawon RT.002, RW.003, Kec. Jati, Kudus

Bersama ini menyampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas
tanah dan/atau bangunan sebagai berikut :

NOP : 33.19.030.012.005.0078.0
Alamat :
Kelurahan/Desa : Megawon
Kecamatan : Jati
Kabupaten : Kudus

Terlampir dokumen sebagai berikut :

a. SSPD BPHTB (dalam hal SSPD BPHTB Nihil maka SSPD BPHTB yang dilampirkan
untuk diverifikasi adalah SSPD BPHTB yang telah di tandatangani dan distempel
oleh Notaris/PPAT).
b. Fotokopi KTP Wajib Pajak.
c. Fotokopi sertifikat.
d. Surat Kuasa dari Wajib Pajak dan Fotokopi KTP penerima kuasa ( dalam hal
dikuasakan).
e. Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga
(Dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa) dalam hal transaksi waris.
f. Fotokopi SPPT PBB Tahun Transaksi Perolehan Hak atau SK NJOP.
g. Bukti Lunas Pembayaran PBB 5 Tahun terakhir.
h. FotoKopi dokumen pendukung transaksi (Tukar Menukar / Hibah/
Penggabungan Usaha/Pengumuman Pemenang Hadiah/Waris/
Penunjukkan Pemenang Lelang/Surat Pesanan Rumah kwitansi Jual
Beli/Surat Pernyataan Jual Beli/Hibah/Waris oleh kedua belah pihak yang
bertransaksi dan diketahui oleh Notaris/PPAT.

Demikian untuk dapat dilakukan penelitian SSPD BPHTB.

Kudus, 14 Maret 202303 Juni 2022

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak

( IKO ERLANDA AJI CS )

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI/HIBAH/WARIS/PHB
Yang bertandatangan dibawah ini:
I. Nama :-
Tempat/Tgl Lahir :-
Alamat :-
Pekerjaan :-
No. KTP :-
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Penjual)

II. Nama : IKO ERLANDA AJI, Cs

Tempat/Tgl Lahir : Kudus, 196-11-2000
Alamat : Ds. Megawon, RT.0023, RW.003, Kec. Jati, Kudus
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. KTP : 3319031911000004
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Pembeli)

Dengan ini menyatakan bahwa akan mengadakan pengalihan hak atas

tanah / bangunan karena transaksi jual beli/Hibah/Waris/PHB:
NOP : 33.19.030.012.005.0078.0
Nama Wajib Pajak : IKO ERLANDA AJI, Cs RUSLAN
Lokasi : Megawon, Jati, Kudus
Nilai Transaksi :
Luas Tanah : + 146 M2
Luas Bangunan : M2

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila
terdapat keterangan yang tidak benar kami bersedia dituntut sesuai
perundang-undangan yang berlaku sebagaimana ketentuan pasal 174
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009.

Kudus, 14 Maret 202303

PIHAK KE II PIHAK KE I
(Pembeli) (Penjual)

( IKO ERLANDA AJI, Cs ) (-)

Mengetahui,
Notaris PPAT / Camat PPATS

( MUH SABUNI, S.H, M.Kn )