FOMULIR

PERMOHONAN PENELITIAN SSPD BPHTB

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Penelitian SSPD BPHTB

Yth. Kepala Dinas Pendapatan Daerah (Dispenda) Kabupaten Bogor

Jl. Tegar Beriman Cibinong – Bogor
Di
Cibinong

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Nomor Telepon :

Nama Wajib Pajak :

Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kabupaten/Kota :

Bersama ini menyampaikan SSPD BPHTB untuk diteliti atas perolehan hak atas
tanah dan/atau bangunan sebagai berikut :
NOP : -065
Atas Nama :
Luas : Tanah M2, Bangunan M2
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :

Terlampir Dokumen sebagai berikut :

1. SSPD BPHTB yang diregistrasi;
2. Surat Setoran Bank/Bukti Penerimaan Bank;
3. Fotocopy Bukti Peralihan Hak (Waris/Ket. Waris/ Hibah/Risalah Lelang/ SK
Pejabat Pertanahan atau Dokumen Lain yang dipersamakan);
4. Fotocopy KTP Wajib Pajak dan KTP pemohon yang dikuasakan (apabila
dikuasakan);
5. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
6. Printout PBB dari Dispenda atau fotocopy bukti pelunasan PBB (STTS);
7. Fotocopy SPPT-PBB tahun terakhir (2019);
8. Fotocopy Sertifikat apabila sudah sertifikat;
9. Surat keterangan riwayat tanah (terbaru);
10.Surat keterangan tidak sengketa (terbaru).

Cibinong, 20

Petugas Penerima Berkas Pemohon

UCHARI AKBAR