PBB - 02

Bojonegoro, …………………….….20......

Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Mutasi / Pemutakhiran Kabupaten Bojonegoro
Data OP/SP PBB-P2 Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………….....
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi atas PBB-P2 *):
 Perubahan nama dan/atau alamat wajib pajak
 Perubahan luas objek pajak
 Perubahan dari atau menjadi fasilitas umum
Untuk diterbitkan SPPT sesuai dengan data sebenarnya pada tahun .................. (tahun berikutnya).
NOP : 35.22. .................. . .................. . .................. . ................................... . ............
Letak Objek Pajak : Jl ………………..................… No …… RT…… RW…… Dusun ……………………
Desa : ………………………………………………………...
Kecamatan : ………………………………………………………...
Kabupaten : Bojonegoro
Uraian Perubahan Semula Menjadi Keterangan *)
Nama WP  Pemecahan
Alamat WP  Peralihan hak
 Kesalahan tulis
SPPT
Luas bumi m2 m2
Luas bangunan m2 m2
Lainnya :
..............................
..............................

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian dilampirkan :

1. Fotocopy KTP WP dan Pemohon;
2. Surat kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
3. Fotokopi SPPT PBB-P2 tahun ………………… (tahun berjalan) yang telah dibayar lunas;
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa **);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan **);
6. SPOP dan/atau LSPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon

………………………..
Keterangan
*) beri tanda chek/centang untuk yang digunakan
**) coret yang tidak perlu