SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
: PJBU
Jabatan
: Direktur
Alamat
: Alamat Badan Usaha ....
Kecamatan .............Kabupaten .............
Nama Perusahaan : BADAN USAHA
Alamat Perusahaan : Jl. Kp. Baru No. 222 RT. 001/005 Desa Tanjungbaru
Kecamatan .............Kabupaten .............
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BADAN USAHA, sesuai dengan Akta Terakhir
Nomor: Akte Pendirian tanggal Pendirian (HH-BB-TTTT) dihadapan Notaris Akte Perseroaan
notaris di Kabupaten ..............
Sehubungan dengan pengajuan pinjaman kepada bank bjb Cabang Cikarang untuk membiayai
pelaksanaan proyek/pekerjaan, sbb:
1.

Nama Proyek/Pekerjaan
No. SPMK/ Tgl.
Sumber Dana
Nilai Kontrak
Rek. Pembayaran Termyn

2.

Nama Proyek/Pekerjaan
No. SPMK/ Tgl.
Sumber Dana
Nilai Kontrak
Rek. Pembayaran Termyn

: NAMA KEGIATAN
: NO.SPMK
Tanggal SPMK
: APBD Kab. ............. TA. 2015
: Rp. 556.926.000,: 006 6339971 001
: NAMA KEGIATAN
: NO.SPMK
Tanggal SPMK
: APBD Kab. ............. TA. 2015
: Rp. Nilai Kontrak,: Rekening Excraw

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Atas rekening pembayaran termyn tersebut diatas kami tidak akan merubah/mengalihkan
pembayaran termyn kepada bank lain atau menarik tunai pembayaran termyn proyek tersebut.
2. Akan melaksanakan penagihan pembayaran termyn proyek secara sekaligus sebesar 100% dari
nilai kontrak setelah progress/prestaris pekerjaan telah selesai 100%.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup.
............., Tanggal Permohonan
Yang membuat pernyataan
BADAN USAHA
Materia
Rp. 6.000

PJBU
direktur