FORMULIR PERMOHONAN

...,. 2013

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pendirian PKBM

Kepada Yth :
Camat
Di
.

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Jabatan :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pendirian dan beroperasionalnya
PKBM
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-
lampiran yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan,
antara lain:

Surat Keterangan dari Kepala Desa /Lurah; dan

Fotokopi KTP pemohon/ penanggung jawab
Akta Pendirian
Rekomendasi dari UPTD
Silabus dan RPP
IMB/perjanjian sewa/pinjam tempat
Daftar peserta belajar
Susunan Pengusrus

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Materai 6000 Pemohon

(.)
Tanda Tangan dan Nama Jelas