KOP OPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua
bertanggungjawab atas ketekoran kas sebesar Rp………… yakni berupa (Penyebab
Ketekoran Kas)….. Pada (OPD)….. Kabupaten Kepulauan Tanimbar.
Jumlah ketekoran tersebut akan disetor ke Kas Umum Daerah Kabupaten Kepulauan
Tanimbar / Kas Negara paling lambat tanggal 26 maret 2024 sejak ditandatanganinya
surat pernyataan ini.
Apabila sampai dengan tanggal dimaksud, ternyata kami tidak dapat mengembalikan
ketekoran kas dimaksud, maka kami bersedia dituntut sesuai Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan Yang Berlaku.

Saumlaki, 19 Maret 2023

Pengguna Anggaran Bendahara
Pengeluaran/Penerimaan
Meterai 10000

….…………………………………… ….……………………………………
NIP NIP