FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

Nomor : …………………………………….. Kepada.

Lampiran : …………………………………….. Yth. Bapak Walikota Banjar
Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Melalui
Cair Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjar
di
BANJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Lokasi Pembuangan : ………………………………………………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair, sebagai
bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP / Identitas Pemohon
3. Dokumen (UPL/UKL,RKL,AMDAL)
4. Rekomendasi limbah cair sesuai baku mutu limbah cair dari laboratorium /
Organisasi Perangkat Daerah / Dinas / Badan / Kantor terkait.
5. Hasil Pemeriksaan Analisa Kualitas Limbah Cair.
6. Peta Lokasi Pembuangan Limbah Cair dan Pengambilan Air. (Skala 1 : 5000)
7. Gambar Kontruksi Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) serta saluran
pembuangan Limbah.
8. Izin Pengelolaan Limbah Cair terkahir, untuk perpanjangan.

Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,
kami menyatakan bersedia dicabut izin, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjar, …………….. 20…....

Pemohon

Materai Rp 6000

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………….
2. ALamat : …………………………………………………………….
3. Pekerjaan : …………………………………………………………….
4. Bentuk Kegiatan : …………………………………………………………….
Untuk memenuhi kelengkapan permohonan izin Pembuangan Limbah Cair kami menyatakan
sanggup untuk :
1. Tidak akan melakukan pengenceran limbah cair sebelum di analisis
2. Memasang alat ukur debit pembuangan limbah cair
3. Membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai ketentuan teknis yang diajukan
4. Mengolah air limbah yang dibuang sesuai dengan baku mutu limbah cair yang ditetapkan
5. Membuang limbah cair melalui saluran yang ditetapkan
6. Mengukur dan memeriksa kualitas limbah cair ke laboratorium rujukan yang telah
ditetapkan setiap satu tahun sekali, kecuali dalam hal-hal yang mendesak
7. Tidak membuang limbah cair ke dalam tanah.
Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan
bersedia dicabut izin, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Banjar, ………………. 20…

Mengetahui

Camat Kepala Desa / Kelurahan Yang Membuat Pernyataan

…………………………. …………………………

( …………………………….. ) ( …………………………… ) ( ……………………………. )