Nomor :

Lampiran : Satu Berkas

Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) & Daftar Ulang

Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di –
TIGARAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ……………………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………..
Jenis Usaha : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembuangan

limbah cair yang telah diolah menggunakan Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL) ke Sungai/Kali ……………………………, Bersama ini kami
sampaikan data-data pembuangan limbah cair sebagai berikut :

1. Jumlah Limbah Cair yang akan dibuang : ………………………………

2. Kapasitas IPAL yang dimiliki : ………………………………
3. Waktu pembuangan limbah cair : ………………………………
4. Saluran pembuangan limbah cair berupa : ………………………………

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Data Isian Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair,

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan,
4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
5. Foto Copy Izin Undang-Undang Gangguan (HO),
6. Foto Copy Izin Pembuangan Limbah Cair Terakhir (Untuk Daftar Ulang),
7. Foto Copy SIPA (Bila Menggunakan Air Bawah Tanah),
8. Foto Copy Hasil Analisa Laboratorium Air Limbah,
9. Gambar Konstruksi IPAL.

Demikianlah permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya

Kami sampaikan ucapan terima kasih.

Tangerang, ………………………………..
Pemohon,

Stempel perusahaan

…………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Selaku penanggung jawab kegiatan PT. ……………………………………………………, dan

dalam rangka permohonan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair Industri dengan
menyatakan :

1. Tidak pernah melakukan pengenceran limbah cair,

2. Telah memasang alat ukur debit limbah cair, untuk pembuangan limbah cair,

3. Telah membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai dengan saran teknis
dari instansi terkait,

4. Telah membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan oleh
instansi terkait,

5. Telah mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair dari Laboratorium

yang teraktreditasi Kepada Badan Lingkungan Hidup Daerah Kabupaten
Tangerang secara periodik,

6. Tidak membuang Limbah Cair dengan cara diresapkan kedalam tanah,

7. Telah mengolah limbah cair yang akan dibuang dengan menggunakan Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) sehingga limbah cair hasil pengolahannya dapat
memenuhi Baku Mutu Kualitas Limbah Cair yang berlaku di Kabupaten
Tangerang,

8. Telah melaksanakan Pengolahan Lumpur (Sludge) Instalasi Pengolahan Air

Limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

9. Akan memperhatikan kondisi lingkungan masyarakat sekitar yang mungkin

terganggu akibat pembuangan limbah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………………………………
Yang Membuat Pernyataan

Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000

………………………………………………….