Tabel 1.

Likelihood / Kemungkinan Kejadian

Level Penilaian Keterangan

1 Jarang > 1 tahun
2 Tak Mungkin > 1 bulan s/d 1 tahun
3 Mungkin Setiap Bulan
4 Kemungkinan Besar Mingguan
5 Hampir pasti Harian

Tabel 2. Severity / Tingkat Keparahan Bahaya

Level Penilaian Jenis Cedera

Lecet, Iritasi, Memar, Luka

Ringan (P3K)
1 Ringan

Cedera Kecil / Luka dengan

2 Minor bantuan Medis

Cedera Fatal / Rawat Inap /Cacat

Permanen
3 Sedang

1 korban jiwa
4 Major

Banyak Korban Jiwa / Kerusakan

besar Properti - Stop Produksi

5 Fatal / Bencana

Tabel 3. Matrik Skala Resiko

High Medium Low
Tabel 2. Severity (disesuaikan) dengan
lingkup RSUD

Level Penilaian Jenis Cedera

Dampak sangat kecil

(tidak signifikan) cth :
1 Ringan iritasi, rasa tidak nyaman,
pegal, lelah
dampak kecil (Minor) cth :
2 Minor luka gores, tersayat
bising, pusing, memar
dampak sedang
(moderate) cth : luka
3 Sedang koyak, patah tulang
ringan, radang kulit,
asma, cacat minor

dampak besar (major)

4 Major cth : terbakar, gegar otak,
terkilir serius, keracunan
cth patah tulang berat,
amputasi, luka kompleks,
Fatal / penyakit mematikan,
5
Bencana kematian, tuli, cacat
permanen, penyakit fatal
akut.
 No Dokumen Dibuat Diperiksa Disetujui
Perusahaan :
Nama Proses :
1 Form HIRARC
Lokasi : Revisi
Tanggal : (Hazard Identification, Risk Assesment and Risk Control)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Sumber Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol PIC Due Date Status

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KETERANGAN POINT :

1 Nama Proses
Masukan nama proses kerja sesuai Control Plan. 5 Efek Bahaya 8 Severity
Contoh : Press Body, Seat Assy, Welding, Painting, Printing Masukan Cedera dari bahaya yang related dengan kolom (4) Masukan Nilai Keparahan Bahaya seperti tabel dibawah :
Contoh : a. Iritasi, Luka sobek, Luka dalam
2 Aktifitas Kerja b. Memar ~ Amputasi
Masukan Step Aktifitas kerja dari point 1 diatas, sesuai Control Plan. c. Iritasi ~ Luka Mata
Contoh : a. Handling / Loading-Unloading Material d. Sakit Pinggang, Patah Tulang
b. Setting Material, Mesin, Dies, Jig-Fixture e. Cacat Sementara, Cacat permanen
c. Proses Inti : Cutting, Blanking, Trimming f. Gangguan Pernafasan, Pendengaran, Syaraf
d. 5S area kerja g. Dehidrasi

3 Sumber Bahaya 6 Kontrol Resiko Yang Ada

Masukan Sumber bahaya dari Mesin, Tool, Lingkungan, Listrik Masukan sistem kendali yang sekarang sudah ada
Tindakan / Cara kerja Operator ( 4M + 1E ) Contoh : a. SOP / WI / Prosedur Safety
Contoh : b. Training Safety
c. Check List Mesin & Safety Mesin
MAN & Methode : a. Beban berat & Ergonomis : Dorong, Tarik, Angkat-Angkut d. Sensor, Alarm
Mesin : a. Pisau Potong tanpa Penutup e. Alat Pelindung Diri 9 Resiko
b. Roda Gigi, Rantai, Belt tanpa Penutup f. Audit & Safety Patrol Adalah Nilai hasil dari perkalian = Likelihood X Severity
c. Beram, Chip yang terpental dari mesin bubut / Frais. Lihat tabel 3. Matrik Skala Resiko Dibawah
d. Spatter, percikan dari pengelasan 7 Likelihood / Kemungkinan Kejadian
e. Hubungan Arus Pendek, Sambungan Kabel Terbuka Masukan Nilai Kemungkinan sesuai data Frequensi 10 Rekomendasi Kontrol
Material : a. Potongan material yang tajam / Histori kejadian seperti tabel dibawah : Masukan perbaikan dan pencegahan yang akan dilakukan
Environment : a. Panas, Bising, Getaran, Bau, Radiasi, Cahaya, Tumpahan Oli dll. Untuk menurunkan Nilai RESIKO
Contoh : a. Gunakan Alat angkat angkut mekanik
4 Potensi Bahaya b. Pasang Cover di Pisau Potong, Rantai, Roda Gigi
Masukan Bahaya dari sumber bahaya yang ada c. Gunakan Sarung Tangan Kulit
yang berhubungan dengan kolom no (3) d. Gunakan Ear Muffs
Contoh : a. Tergores, tersayat, terpotong e. Gunakan Apron
b. Tertarik / tergulung roda berputar, Terjepit
c. Iritasi Kulit / Mata 11 PIC
d. Cedera Otot, Tertimpa, Terpukul Masukan nama PIC yang bertanggungjawab pada Area
e. Terpeleset, Tergelincir, Terjatuh yang diidentifikasi ( AO / RO ).
f. Tersengat Arus Listrik, Terbakar
g. Paparan Kebisingan, Getaran, Radiasi, Panas, Bau 12 Status
Tulis status dari perbaikan yang direncanakan, misal :
Complete, in progress, Open
Tabel 3. Matrik Skala Resiko

High Medium Low

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : Haemodialisa
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Menginfus pasien, memasukan selang ke tubuh

Jarum infus, jarum Perawat tertusuk jarum Penularan penyakit dari Tersedia nya handscoen untuk
1 pasien dan mengeluarkan selang dari tubuh 2 5 Medium SOP Kerja perawat
kanulasi ketika proses kerja pasien ke perawat digunakan oleh perawat
pasien

Menginfus pasien, memasukan selang ke tubuh
2 pasien dan mengeluarkan selang dari tubuh
pasien
Perawat terkena cipratan Pemakaian APD apron dan sarung
Penularan penyakit dari Tersedia nya handscoen untuk
Darah darah dalam jumlah besar 3 5 High tangan panjang, SOP kerja
pasien ke perawat digunakan oleh perawat
pasien ketika proses kerja. perawat

penyediaan extra fooding dan

Iritasi kulit dan penularan
Perawat terciprat/menghirup Pemakaian APD lengkap ketika
penyakit melalui cipratan Tersedia nya handscoen untuk
3 Membersihkan dializer Darah, Hemoklin hemoklin/ darah ketika 2 5 Medium membersihkan dializer, meliputi
dan bau hemoklin yang digunakan oleh perawat
membersihan dializer sarung tangan, masker dan
menyengat
kacamata keselamatan

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : SIRS
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Radiasi cahaya Pegawai terkena radiasi dari Kelelahan mata sampai SOP Kerja, pemasangan filter pada
1 Bekerja di depan komputer Belum ada 5 1 Medium
komputer layar monitor gangguan pengelihatan layar monitor

Memeriksa kondisi komputer (apa bila terjadi petugas tersengat arus

2 Listrik Kaget Belum ada 4 1 Low SOP Kerja
kerusakan/masalah) rendah

Cidera ringan sampai

Lantai licin karena petugas terpeleset dan Pemantauan dan perawatan
3 Berjalan hilir mudik di area SIRS cidera parah , memar di Belum ada 4 2 Medium
kebocoran AC terjatuh lingkungan kerja
bagian tertentu

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : Laboratorium
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Petugas tertusuk jarum

1 Memasukan sampel Jarum suntik Tertular penyakit SOP Kerja 1 5 Medium Pemantauan SOP kerja
ketika mengambil sampel

Tersedia nya handscoen untuk

2 Mereaksi larutan Reagen Petugas tertumpah reagen Iritasi kulit 1 1 Low SOP Kerja
digunakan oleh petugas

Cidera ringan sampai

Lantai licin karena petugas terpeleset dan Pemantauan dan perawatan
3 Berjalan hilir mudik di area laboratorium cidera parah , memar di Belum ada 4 2 Medium
kebocoran terjatuh lingkungan kerja
bagian tertentu

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : Laundry
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Petugas tertusuk jarum

Mengambil linen dari ruang perawatan sampai Jarum infus, jarum Penularan penyakit dari
1 suntik/ jarum infus yang SOP Kerja 1 5 Medium Pemantauan SOP kerja
ruang laundry suntik pasien kepada petugas
tertinggali dalam linen

Bahan kimia Petugas terpapar bahan Tersedia nya masker untuk

2 Mencuci linen denga mesin cuci Gangguan pernafasan 5 4 High Pemasangan exhaust fan
pembersih kimia melalui pernafasan digunakan oleh petugas

Bahan kimia Petugas terpapar bahan Tersedia nya handscoen untuk

3 Mencuci linen denga mesin cuci Iritasi kulit 5 1 Medium Pemantauan APD
pembersih kimia melalui kulit digunakan oleh petugas

Dalam jangka panjang

Petugas terpapar kebisingan
4 Mengeringkan linen dengan dryerironer Kebisingan dapat menganggu Belum ada 5 5 High Pemakaian APD earplug
selama di area laundry
pendengaran

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : Rawat inap
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Tersedia nya masker dan

Jarum suntik, Jarum Perawat tertusuk jarum Penularan penyakit dari
1 Menginfus dan menyuntik pasien handscoen untuk digunakan oleh 2 4 Medium SOP Kerja
infus suntik/jarum infus pasien kepada perawat
perawat

Perawat terpapar darah dari Tersedia nya masker dan

Penularan penyakit dari
2 Menginfus dan menyuntik pasien Darah pasien pasien ketika melakukan handscoen untuk digunakan oleh 2 4 Medium SOP Kerja
pasien kepada perawat
tindakan perawat

Tangan perawat tergores

3 Mematahkan ampul Pecahan ampul Tergores, cidera ringan SOP Kerja 3 1 Low Pemantauan
pecahan ampul

Perawat, pasien da n Cidera ringan sampai

Lantai licin akibat Pernahdi sediakan karpet anti Pemantauan dan perawatan
4 Berjalan hilir mudik di area Perawatan pengunjung terpeleset dan cidera parah , memar di 4 2 Medium
kebocoran licin, namun sudah rusak lingkungan kerja
terjatuh bagian tertentu

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies

 No Dokumen Diperiksa Disetujui
Perusahaan : RSUD Kab Bekasi
Lokasi : IGD
Form HIRA Revisi
Tanggal : (Hazard Identification and Risk Assesment)

Hazard Identification Analisa Resiko Pengendalian Resiko

Likelihood

Severity

Resiko
No Aktifitas Kerja Bahaya Potensi Bahaya Efek Bahaya Kontrol Resiko Yang Ada Rekomendasi Kontrol Status

Tersedia nya masker dan

Jarum suntik, Jarum Perawat tertusuk jarum Penularan penyakit dari
1 Menginfus dan menyuntik pasien handscoen untuk digunakan oleh 2 4 Medium SOP Kerja
infus suntik/jarum infus pasien kepada perawat
perawat

Perawat terpapar darah dari Tersedia nya masker dan

Penularan penyakit dari
2 Menginfus dan menyuntik pasien Darah pasien pasien ketika melakukan handscoen untuk digunakan oleh 2 4 Medium Kerja SOP kerja
pasien kepada perawat
tindakan perawat

Perawat, pasien da n Cidera ringan sampai

Tanjakan di depan Pernahdi sediakan karpet anti
3 Berjalan hilir mudik di area IGD pengunjung terpeleset dan cidera parah , memar di 4 2 Medium Disediakan karpet anti licin
IGD licin licin, namun sudah rusak
terjatuh bagian tertentu

2014 (c) SHE - ADR Group of Companies