HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT
Nama Perusahaan
Bagian
No. Aktivitas
A. Poilklinik Puskesmas Sragen
1 Debu abu vulkanik yang berserakan di
lantai
2 Halaman dan lantai penuh dengan
abu vulkanik
3 Halaman dan lantai penuh dengan
abu vulkanik
4 Tenaga kesehatan mengambil sampel v
darah pasien dan menginjeksi obat
5 Terbatasnya wastafel, belum
tersedianya handscrub dan kurangnya
kesadaran tenaga kesehatan untuk
mencuci tangan sebelum dan setelah
memeriksa pasien serta
menggunakan masker; Belum
terdapatnya ruangan khusus untuk
menangani pasien TB MDR.
6 Tidak tersedianya alat pemadam
kebakaran di puskesmas.
: Puskesmas Sragen
: Poliklinik
Jenis Aspek Bahaya
Kegiatan
R NR
v Saat berjalan menyebabkan
terpeleset dan terjatuh
v Debu abu vulkanik terhirup
oleh pasien, pengunjung
dan tenaga kesehatan di
Puskesmas
v Debu abu vulkanik masuk
ke mata pasien, pengunjung
dan tenaga kesehatan di
Puskesmas
Tenaga kesehatan tidak
menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) berupa
handscoen saat mengambil
sample darah pasien dan
menginjeksi obat
v Bahaya penularan infeksi
dari pasien ke petugas
kesehatan
v Bahaya tidak dapat
melakukan penanganan
awal kebakaran jika terjadi
kebakaran
Kondisi Potensi Dampak/ Efek Tindakan Pengendalian/ Kontrol
Bahaya yang telah dilakukan
N A E
v Pasien mendapatkan luka Terdapatnya alat kebersihan
ringan sampai dengan seperti sapu, pel, selang air,
patah tulang keset, dll
v Infeksi saluran pernafasan Terdapatnya alat kebersihan
atas sampai robeknya seperti sapu, pel, selang air, dll;
parenkim paru akibat abu Terdapatnya stok masker yang
vulkanik yang mengandung banyak dan tenaga kesehatan
silica yang mampu menjelaskan
pemakaian masker dengan benar
v Iritasi pada mata dan Terdapatnya alat kebersihan
robeknya selaput pelindung seperti sapu, pel, selang air,
mata akibat abu vulkanik keset, dll; Terdapatnya tenaga
yang mengandung silica kesehatan yang mampu
menjelaskan pentingnya
penggunaan kacamata pelindung
v Tertusuknya tangan tenaga Terdapatnya stok handscoen
kesehatan sehingga untuk digunakan poliklinik,
tertular penyakit dari pasien laboratorium atau ruang unit
gawat darurat
v Mudahnya penularan Wastafel hanya terdapat di ruang
penyakit dari pasien ke tengah; Tersedianya masker
tenaga kesehatan maupun
sebaliknya
v Sulitnya melakukan _
penanganan awal jika
terjadi kebakaran
 Direview dan Disetujui Oleh :
DIREKTUR/KEPALA KA. BAG KA.SUB.BAG

Keterangan :
1 Aktivitas : Jenis kegiatan yang dilakukan
2 Jenis Kegiatan : R= Rutin, NR= Non Rutin
3 Aspek Bahaya : Bahaya potensial yang ada
4 Kondisi : N= Normal, A= Abnormal (Misal: Perbaikan mesin), E= Emergency
5 Potensi Dampak : Efek dari bahaya potensial
6 Tindakan pengendalian yang ada : Alat pengendali bahaya yang sudah ada
7 Nilai Risiko Saat ini :
P = Probability : Peluang munculnya bahaya yang teridentifikasi
Nilai 1, jika peluang Sangat Jarang (Kemungkinan tidak pernah terjadi)
Nilai 2, jika peluang Jarang (Dapat terjadi tetapi jarang)
Nilai 3, jika peluang Sedang (Dapat terjadi pada kondisi tertentu)
Nilai 4, jika peluang Sering (Dapat terjadi secara berkala)
Nilai 5, jika peluang Sangat Sering (Dapat terjadi kapan saja)

S = Severity : Dampak yang terjadi jika bahaya muncul

Nilai 1, jika dampaknya Sangat Kecil (tidak signifikan), misal: iritasi mata, tidak nyaman, pegal, lelah.
Nilai 2, jika dampaknya Kecil (Minor), misal: luka kecil, tergores, tersayat kecil, bising, pusing, memar.
Nilai 3, jika dampaknya Sedang (Moderate), misal: luka koyak, patah tulang ringan, radang kulit, asma, cacat minor
Nilai 4, jika dampaknya Besar (Major), misal: terbakar, gegar otak, terkilir serius, keracunan.
Nilai 5, jika dampaknya Bencana Besar, misal: patah tulang berat, amputasi, luka kompleks, penyakit mematikan,
kematian, tuli, penyakit fatal akut.

Tingkat Risiko : L = Low : Kriteria Diterima

M = Medium : Kriteria Diterima
H = High : Kriteria Tidak Diterima
E = Ekstrim : Kriteria Tidak Diterima

Tindakan Pengendalian Lanjutan : Tindakan pengendalian lanjutan sesudah pengendalian pertama

Nilai Risiko Residual : Penilaian Risiko sesudah dilakukannya tindakan pengendalian
Peraturan K3 Terkait : Pemenuhan/ Ketaatan terhadap peraturan terkait sesuai jenis bahaya
 No. :
Tgl. Terbit :
SMENT AND DETERMINING CONTROL (HIRADC) Revisi :
Halaman :

Tanggal : 3-17 Februari 2014

Periode :

Nilai Risiko Saat ini Kriteria Tindakan Pengendalian Lanjutan Nilai Risiko Residual Kriteria Peraturan K3 Terkait

P S Tingkat P S Tingkat
Risiko Risiko

4 2 Medium Diterima Rekayasa tekhnik: Membersihkan, menyapu dan 2 1 Low Diterima

mengepel secara rutin lantai puskesmas; Pemberian
keset dan peringatan membersihkan alas kaki
sebelum memasuki area poliklinik

4 2 Medium Diterima Rekayasa tekhnik: Membersihkan, menyapu, 2 1 Low Diterima

mengepel lantai; Menyapu serta menyirami halaman
puskesmas; Pemberian masker gratis kepada pasien
atau pengunjung dan pemberian edukasi untuk
memakainya dengan benar

4 2 Medium Diterima Rekayasa tekhnik: Membersihkan, menyapu, 2 1 Low Diterima

mengepel lantai; Menyapu serta menyirami halaman
puskesmas; Edukasi kepada tenaga kesehatan,
pasien maupun pengunjung untuk menggunakan
kacamata pelindung

3 3 Medium Diterima Rekayasa tekhnik: Menggunakan Alat Pelindung Diri 2 2 Low Diterima
(APD) berupa handscoen saat mengambil sample
darah pasien dan menginjeksi obat; Edukasi kepada
tenaga kesehatan tentang bahaya tidak
menggunakan APD; Membuat peraturan yang tegas
mengenai penggunaan APD

3 2 Medium Diterima Rekayasa tekhnik meliputi : Penyediaan wastafel dan 2 2 Low Diterima
handscrub; Menggunakan masker pada saat
memeriksa pasien; Edukasi kepada tenaga
kesehatan untuk mencuci tangan sebelum dan
setelah memeriksa pasien; Menyediakan ruangan
khusus untuk menangani pasien TB MDR; Memasang
poster di dinding poliklinik berisikan perintah untuk
menutup mulut ketika batuk atau bersin

2 3 Medium Diterima Rekayasa tekhnik: Pengadaan alat pemadam 2 2 Low Diterima

kebakaran dan petunjuk penggunaannya
Disusun Oleh (Tim HIRADC) :
TABEL PENILAIAN RISIKO

SEVERITY/ DAMPAK

PROBABILITY/
PELUANG 1 2 3

5 MEDIUM HIGH HIGH

4 MEDIUM MEDIUM HIGH

3 LOW MEDIUM MEDIUM

2 LOW LOW MEDIUM

1 LOW LOW LOW
MPAK

4 5

EXTRIM EXTRIM

HIGH EXTRIM

HIGH HIGH

MEDIUM MEDIUM
MEDIUM MEDIUM