FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC)

Nomor :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Izin Pembuangan Yth. Bupati Barito Kuala
Limbah Cair Up. Kepala DPMPTSP Kab. Barito Kuala

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bwah ini :

1. Nama Penanggung Jawab :……………………………………………………………………

2. Nama Perusahaan :……………………………………………………………………
3. Bidang Usaha :……………………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan :……………………………………………………………………
5. Alamat Kantor :
a. Jalan :……………………………………………………………………
b. RT/RW :……………………………………………………………………
c. Desa/Kelurahan :……………………………………………………………………
d. Kecamatan :……………………………………………………………………
e. Kabupaten/Kota :……………………………………………………………………
f. Kode Pos :……………………………………………………………………
g. No. Telp/Fax/Email :……………………………………………………………………
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan :……………………………………………………………………
b. RT/RW :……………………………………………………………………
c. Desa/Kelurahan :……………………………………………………………………
d. Kecamatan :……………………………………………………………………
e. Kabupaten :……………………………………………………………………
f. Kode Pos :……………………………………………………………………
g. No. Telp/Fax/Email :……………………………………………………………………
Bersama ini mengajukan Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair untuk Kegiatan :
Telah Beroperasi
Akan Beroperasi
Dengan kelengkapan terlampir 2 (dua) set berupa :
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Identitas Pemohon
3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (bagi pemohon badan usaha)
4. Profil Perusahaan (bagi pemohon badan usaha)
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Surat pernyataan tidak dalam sengketa dengan masyarakat yang diketahui oleh Kepala
Desa/ Lurah setempat
7. Surat pernyataan kesanggupan mengoperasikan Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
8. Surat pernyataan kesanggupan memasang flow meter pada saluran outlet pembuangan
limbah cair
9. Fotocopy dokumen AMDAL/UKL-UPL/SPPL atau dokumen lingkungan hidup lainnya
sesuai dengan peraturan perundang – undangan
10. Fotocopy hasil analisis limbah cair dari laboratorium terakreditasi atau laboratorium yang
ditunjuk oleh Provinsi Kalimantan Selatan yang memenuhi baku mutu air limbah selama 6
(enam) bulan terakhir untuk pengajuan izin baru dan 3 (tiga) bulan terakhir untuk
perpanjangan izin
11. Fotocopy pengesahan Izin Lingkungan
12. Fotocopy Site Plant (Letak IPAL dalam kawasan kegiatan)
13. Diagram alir proses pengolahan limbah dan data teknis Instalasi Pengelolaan Air Limbah
(IPAL)
14. Desain Konstruksi IPAL serta arah aliran air limbah mulai dari sumber – inlet – IPAL –
outlet – BAP
15. Neraca air mulai input – proses sampai dengan output
16. Rekomendasi Teknis Dari Dinas Lingkungan Hidup

Marabahan, ……,……………… 20

Materai
Rp.10.00
0
…………………………..