PERIHAL: Permohonan Izin Pembuangan Limbah Kepada :

Cair berdasarkan Peraturan Daerah Kota Yth . Bapak Walikota Cimahi

Cimahi Nomor 2 Tahun 2005 tentang Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Perubahan Atas Perda Kota Cimahi Nomor 19 Terpadu Kota Cimahi
Tahun 2003 di-
Cimahi

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...

Bertindak untuk dan atas nama : PT./CV./Fa. ......

Yang berlokasi di : .
Bermaksud menyampaikan permohonan baru/perpanjangan* Izin Pembuangan Limbah Cair yang telah
diolah dalam Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima dengan data sebagai berikut :

1. Jenis Industri :
Kapasitas Produksi : ton/tahun
Jumlah hari operasional produksi/bulan : hari/bulan

2. Lokasi Pembuangan Limbah Cair :

a. Sungai :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :

3. Limbah cair yang akan dibuang

a. Volume rata-rata per bulan : m3/bulan
b. Periode waktu buang limbah : jam/hari

4. Data IPAL
a. Kapasitas : .. m3/hari
b. Sistem pengolahan : Fisika, Kimia, Biologi *)
c. Tahun beroperasi :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan yang berlaku sebagai berikut :
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Fotocopy Izin Lokasi, IMB, HO, SIUP, TDP, dan SIPA;
3. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) beserta saluran pembuangan limbah cair dan
Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;
4. FC. hasil analisis kualitas limbah cair yang dibuang, dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam
tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;
5. Surat pernyataan akan melakukan pengolahan limbah cair sesuai ketentuan yang berlaku;
6. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas
sumber air yang tercemar akibat pembuangan limbah cair dari kegiatannya;
7. FC. Dokumen Lingkungan;
8. Bukti pelunasan PBB tahun terakhir.
9. Foto copy IPLC lama atau daftar ulang terakhir (khusus perpanjangan).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pertimbangan Bapak lebih lanjut.
Tembusan, disampaikan kepada Yth : Cimahi,
1.
2. Pemohon.
Materai Rp. 6.000,-
Ttd dan cap Stempel

*) Coret yang tidak perlu