PERSYARATAN PENERBITAN SPPL

PADA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KOTA PALOPO

1. Fotokopi KTP Pemrakarsa/Pemilik usaha/Penanggung jawab kegiatan

2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemrakarsa/Pemilik
usaha/Penanggung jawab kegiatan
3. Fotokopi Sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen bukti perjanjian sewa
4. Fotocopy akta pendirian perusahaan bila pemrakarsa berbadan hukum atau
badan usaha
5. Khusus untuk usaha dan/atau kegiatan yang berdiri pada lahan yang
berbatasan dengan kawasan lindung wajib dilampiri rekomendasi dari
instansi yang berwenang
6. Design IPAL bagi usaha/kegiatan yang berpotensi menghasilkan air limbah
dalam skala sedang
7. MOU Pihak ketiga jika usaha/kegiatan menghasilkan/memiliki limbah B3
8. Surat kuasa bermeterai dan dilampiri KTP asli dari pemrakarsa dan KTP asli
yang diberi kuasa bagi pemohon yang tidak dapat datang sendiri
9. Wajib memiliki sarana penyimpanan atau pemilahan sampah pada lokasi
usaha/kegiatan
10.Gambar/Denah Lokasi Usaha/kegiatan
 TANDA BUKTI PENDAFTARAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Nomor : ……… / ……… / SPPL-DLH/ ……… /2020

Berdasarkan ketentuan Pasal 42 ayat (2) Peraturan Menteri Lingkungan

Hidup dan Kehutanan Nomor P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 Tentang
Pedoman Penyusunan dan Penilaian Serta Pemeriksaan Dokumen Lingkungan
Hidup Dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik, diberikan tanda bukti pendaftaran Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) kepada :
a. Nama usaha/Kegiatan :……………………………………………………………………………………
b. Penanggungjawab :……………………………………………………………………………………
c. Lokasi usaha :
- Alamat :……………………………………………………………………………………
- Kelurahan :……………………………………………………………………………………
- Kecamatan :……………………………………………………………………………………
- Kota/Kab :……………………………………………………………………………………
d. Jenis usaha :……………………………………………………………………………………
e. Kapasitas Produksi :……………………………………………………………………………………
f. Tanggal Penerimaan SPPL : …………………………………………………………………………
Tanda bukti pendaftaran Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini berlaku selama usaha dan/atau kegiatan
berlangsung sepanjang tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan dimaksud.

Dikeluarkan di : Purwodadi
Pada Tanggal : 2020
a.n. KEPALA DINAS
KEPALA BIDANG TATA
LINGKUNGAN,
Ir.TRI RETNO INDRIATI, MP.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
……………………………………………………………………………..
Jabatan
:
……………………………………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………………………………..
Nomor Telp.
:
……………………………………………………………………………..
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Perusahaan/Usaha
:
…………………………………………………….……..
Alamat Perusahaan/Usaha
:
…………………………………………………….……..
Nomor Telp. Perusahaan
:
…………………………………………………….……..
Jenis Usaha/Sifat Usaha
:
…………………………………………………….……..
Kapasitas Produksi
:
…………………………………………………….……..
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1.
2.
3.
4.
5. dst. (Dijelaskan sesuai Jenis Usaha/Kegiatannya)
merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan melalui:
1.
2.
3.
4.
5. dst. (Dijelaskan sesuai Jenis Usaha/Kegiatannya)