STANDAR

AKREDITASI RS
DALAM
IMPLEMENTASI
K3RS

Pelatihan K3 Tingkat Dasar

7-9 Mei 2018
dr Ratih Haendrawati, MPH
 Tentang saya

Ratih Haendrawati

Karanglo Baru Blok A4

Donoharjo Ngaglik Sleman
081328847167
ratihhaendrawati@yahoo.com
 CURICULUM VITAE
1. Nama : dr Ratih Haendrawati, MPH
2. Tempat tanggal lahir: Surakarta, 16 Mei 1967
3. Riwayat Pendidikan:
– Dokter Umum, FK UNS lulus th 1992
– Dokter Emergensi Primer th 2003
– S2 MMR IKM UGM lulus tahun 2016
4. Riwayat Pekerjaan:
– Dokter di RSI Harapan Anda Tegal th 1992
– Dokter PTT Puskesmas Prambanan II Sleman th 1993-1996
– Dokter Triase IGD RSUP Dr Sardjito th 1996-2008
– PJ Logistik Keuangan IGD RSUP Dr Sardjito th 2008-2013
– Ketua KSM Dokter Umum th 2009-2014
– Kepala Instalasi Rawat Inap V Cendrawasih th 2013
– Kepala Instalasi Rawat Inap III Ayodya Amarta th 2013-2017
– Kepala Seksi Non Medis Penunjang Sarana th 2018-sekarang
– Surveior Akreditasi KARS 2016 - sekarang
Apa Peran K3 dalam Akreditasi??
MFK

PMKP K3 KKS

PPI
MFK

Standar MFK 2
Program manajemen risiko fasilitas &
lingkungan yg menggambarkan proses
pengelolaan risiko yg dpt tjd pd pasien,
keluarga, pengunjung & staf
No Elemen penilaian MFK 2
1. Program manajemen risiko
fasilitas & lingkungan yg dpt
terjadi pd pasien, keluarga, staf
& pengunjung , tertulis, meliputi
risiko a) sampai f) . Merupakan
satu program induk atau
beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk
menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai
2) di maksud & tujuan (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
DOKUMEN
1) Program ttg manajemen
risiko fasilitas & lingkungan
meliputi risiko a) sampai f)
2)Panduan peninjauan &
pembaharuan program2 tsb
bila tjd perubahan lingk RS,
terjadi insiden baru atau
sekurang-kurangnya
setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/
penyewa lahan tsb wajib
mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas
& lingkungan yg
teridentifikasi pd maksud &
tujuan butir a) sampai
dengan d).
11
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
CONTOH
FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para
penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan
penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air
dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional.
luwi 7 september 2015
 CONTO
H
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS
4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya -->
ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
luwi 7 september 2015
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

2. Program tersebut masih 1) Bukti program

berlaku dan sudah manajemen risiko fasilitas
diterapkan sepenuhnya &lingkungan masih
berlaku  tahun berjalan
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS 
daftar risiko, laporan insiden

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

14
SAKIT edisi 1
 Ada
Program
Terkini atau Program
Manajemen
di update pada tahun
Risiko Fasilitas
berjalan
a. Keselamatan & • Ada daftar
keamanan Dilaksanak risiko (Lihat
b. Bahan an MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada
Ada
emergensi laporan
evaluasi
d. Kebakaran insiden
periodik
e. Peralatan MFK 10
Medis
Bukti
f. Sistem utilitas
evaluasi
24 Okt 2017 15
No Elemen penilaian MFK 2 Dokumen

3. Bukti peninjauan & Bukti review program

pembaharuan program2 manajemen risiko 
bila tjd perubahan lingk RS Notulen rapat
atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W)

4 Bukti tenant/penyewa Bukti audit:

lahan di lingk RS sudah 1.Bukti form ceklis
mematuhi program 2.Bukti pelaksanaan
manajemen risiko fasilitas audit
& lingk yg teridentifikasi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
(D,W)
16
SAKIT edisi 1
 Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN
RS
N ITEM AUDIT KONDISI REKOMEND KETERANGA
o. ASI N
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst
Standar MFK. 3

Ada individu/organisasi yg kompeten

ditugasi melakukan pengawasan thd
perencanaan & pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas & lingkungan.
No Elemen penilaian MFK 3 Dokumen

1. RS m enetapkan individu / Regulasi penetapan

organisasi yg kompeten, ditugasi penanggungjawab
mengawasi perencanaan & manajemen risiko fasilitas
penerapan program manajemen & lingkungan dilengkapi
risiko fasilitas & lingkungan yg uraian tugas, tanggung
meliputi a) sampai dengan g) di jawab & wewenang
maksud dan tujuan. (R) tentang perencanaan &
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas
& lingkungan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

19
SAKIT edisi 1
 PROGRAM PENGAWASAN
MANAJEMEN FASILITAS a. merencanakan
& KESELAMATAN program;
b. melaksanakan
program;
PROGRAM c. mendidik staf;
MANAJEMEN RISIKO d. memonitor & uji coba
FASILITAS program;
e. evaluasi dan revisi
PERLU INDIVIDU YANG program;
MENGAWASI PROGRAM f. memberikan laporan
MANAJEMEN RISIKO tahunan
FASILITAS
g. pengorganisasian &
pengeleloaan scr
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS konsisten & terus-
/lainnya menerus

Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian
terkait dng risiko fasilitas
luwi 7 september 2015
Standar MFK 4

RS mempunyai program pengelolaan

keselamatan & keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik & menciptakan
lingkungan yg aman bagi pasien,
keluarga, pengunjung & staf.
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi Regulasi tentang:

1) Pedoman
termasuk program
pengorganisasian unit
pengelolaan keselamatan
kerja yg bertanggung
& keamanan yg meliputi a) jawab terhadap
sampai f) di maksud dan keselamatan &

tujuan. (R) keamanan

2) Program keselamatan
& keamanan RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

22
SAKIT edisi 1
 PROGRAM KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan,
perabotan & fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan
cedera.
b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala &
terdokumentasi.
c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk
assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau
penghancuran bangunan/demolis.
 PROGRAM KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
e) Merencanakan & melakukan pencegahan dg menyediakan
fasilitas pendukung yg aman. Bertujuan mencegah Terjadi
kecelakaan & cedera, mengurangi bahaya & risiko serta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,
pengunjung.
f) Menciptakan lingkungan yg aman dg penggunaan kartu
identitas oleh seluruh staf & semua individu yg bekerja di RS
serta pemberian identitas pd pasien rawat inap, penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu) yg memasuki area
terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan
yg aman
 PROGRAM KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan
atau pengrusakan barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yg aman sesuai peraturan &
perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada
pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa :
pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak
boleh menggunakan selang, dll
i) Monitoring daerah terbatas seperti ruang bayi & kamar operasi,
daerah yg berisiko lain seperti ruang anak, lanjut usia &
keluarga pasien rentan yg tidak dapat melindungi diri sendiri
 CCTV
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

2. Ada unit kerja yg Bukti penetapan unit

bertanggung jawab kerja disertai
terhadap pengelolaan pedoman
keselamatan & keamanan. pengorganisasian
(D,W)
RS melakukan identifikasi area2 Bukti daftar area yg
3
yg berisiko mempunyai risk berisiko tentang
register (daftar risiko) yg keselamatan & keamanan
berhubungan dg keselamatan &
keamanan fasilitas. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
26
SAKIT edisi 1
 DAFTAR AREA BERISIKO
N AREA RISIKO PENGENDALI KETERANGA
o AN RISIKO N
1. Rawat jalan

2. Rawat inap

3. IGD

4. dst

5.

6.
No Elemen penilaian MFK
4
4. Regulasi pemberian identitas
pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu),
staf RS, pegawai kontrak &
semua orang yg bekerja di RS
sudah diimplementasikan.
(D,O,W)
Dokumen
Regulasi pemberian identitas
yg diberikan kepada :
• penunggu pasien,
• pengunjung (termasuk
tamu),
• staf rumah sakit,
• pegawai kontrak
• semua orang yg bekerja di
RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

28
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian MFK 4 Dokumen

5. RS melakukan pemeriksaan Bukti pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat fasilitas:
rencana perbaikan & telah 1) Bukti form ceklis
melaksanakan perbaikan. 2) Bukti pelaksanaan
(D,O,W) pemeriksaan

6 RS telah memasang Denah CCTV

monitoring pd area yg
berisiko keselamatan &
keamanannya (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

29
SAKIT edisi 1
 CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN PROTEKSI ALAT KET
KEBAKARAN
KEAMANAN MEDIK

KAMAR MANDI

PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR
DETECTOR

KALIBRASI
EVAKUASI
TANGGA
DINDING

SPRINKLE
PLAFON

MOSKE
LANTAI

JALUR
CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3

1. IRJ

2. P.Gi

gi
No Elemen penilaian Dokumen
MFK 4

7. RS telah Dokumen tidak

menyediakan diperlukan karena
fasilitas yg aman surveyor akan
sesuai peraturan melakukan observasi
perundang- apakah bangunan
undangan. (O,W) sudah sesuai standar
atau belum

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

31
SAKIT edisi 1
 Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi Regulasi tentang

yg mengatur asesmen asesmen pra konstruksi
risiko pra konstruksi  PCRA dilakukan
(PCRA) . (R) setiap ada kontruksi,
demolisi & renovasi

2 RS melakukan asesmen risiko Bukti pelaksanaan

pra kontruksi (PCRA) bila ada
asesmen risiko pra
rencana kontruksi, renovasi
konstruksi (PCRA)
atau demolis/ pembongkaran
yg meliputi a) sampai h) di
maksud & tujuan.STANDAR
(D,W) NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1
33
 PCRA meliputi :
N AREA RISIKO PENGENDALI KETERAN
o AN RISIKO GAN
1. kualitas udara

2. pengendalian infeksi
(ICRA)
3. utilitas

4. kebisingan

5. getaran

6. bahan berbahaya

7. layanan darurat, seperti

respon terhadap kode
8. bahaya lain yg
mempengaruhi
perawatan, pengobatan,
 Pengkajian keselamatan Jawab Jika jawaban Ya untuk
Ya setiap pertanyaan maka
atau susun langkah2
Tidak keselamatan alternative
yg harus dilakukan

6. Apakah smoke detector

terganggu selama melaksanakan
pekerjaan yg direncanakan atau
konstruksi?

7. Apakah APAR perlu dipindahkan

selama melaksanakan pekerjaan
yg direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 35
 Contoh : Cek lis audit kepatuhan
kontraktor
N ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHA REKOMENDASI
o N
YA TDK

Penggunaan APD
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi,
penanganan, penyimpanan &
penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya &
beracun (B3) & limbahnya sesuai
peraturan perundang-undangan
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi yg mengatur Regulasi tentang
B3 dan limbahnya sesuai katagori pengelolaan bahan B3
WHO & peraturan perundangan, dan limbahnya termasuk
meliputi a) sampai g) di maksud & MFK 5.1 EP 1
tujuan (R)

2. RS mempunyai daftar B3 & Bukti berupa daftar B3 dan

limbahnya lengkap & terbaru sesuai limbahnya meliputi jenis,
kategori WHO & peraturan lokasi, dan jumlahnya
perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, jumlah dari semua bahan
berbahaya & beracun & limbahnya.
(D,O,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
38
SAKIT edisi 1
 DAFTAR B-3/ Limbah B3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-
RAMBU
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

3. Pengadaan/ pembelian B3, Bukti pengadaan pembelian

pemasok (supplier) sudah B3 disertai MSDS yg tersedia
melampirkan MSDS. (D,O,W) disetiap tempat penyimpanan
B3 sesuai PKPO 3

4 Petugas menggunakan APD

yg benar waktu menangani
B3 & limbahnya, di area
tertentu sudah ada eye
washer. (O,W)

5 B3 & limbahnya diberi

label/rambu sesuai
peraturan & perundang-
undangan. (O,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
40
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian MFK 5 Dokumen

6. Ada laporan & analisis Bukti laporan tumpahan,

tentang tumpahan, paparan/ pajanan (exposure) &
paparan/pajanan (exposure) insiden lainnya.
& insiden lainnya. (D,W)

7. Ada Bukti dokumentasi Bukti izin penggunaan bahan

persyaratan yg meliputi izin, radioaktif (alat radiologi), izin
lisensi, atau ketentuan IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
persyaratan lainnya. (D,W) Perjanjian Kerja Sama dg pihak
ketiga bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak lain, beserta
izin transporter (PKS tripartit yaitu
RS, transporter & pengolah B-3)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
41
SAKIT edisi 1
Standar MFK 5.1
RS mempunyai sistem penyimpanan & pengolahan
limbah bahan berbahaya & beracun cair dan
padat yg benar sesuai peraturan perundang-
undangan.
No Elemen penilaian MFK 5.1 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi untuk Regulasi sesuai

penyimpanan & pengolahan limbah B3 MFK 5 EP 1
secara benar & aman sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan (lihat
juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2. Penyimpanan limbah B3 sudah Bukti izin TPS B3

mempunyai izin TPS B3 yg masih berlaku & masih berlaku
sesuai dengan perundang -
undangan.(D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

43
SAKIT edisi 1
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program
manajemen disaster untuk menanggapi keadaan
disaster & bencana alam atau lainnya yg memiliki
potensi terjadi dimasyarakat
No Elemen penilaian MFK 6
1. RS mempunyai regulasi
manajemen disaster meliputi disaster RS
a) sampai h) di maksud dan
tujuan. (R)
Dokumen
1) Regulasi tentang manajemen
2) Regulasi adanya ruang
dekontaminasi dlm pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6

2 RS mengidentifikasi bencana Bukti identifikasi risiko bencana

internal & eksternal yg besar di
masyarakat, wabah & bencana
alam atau bencana lainnya, yg
bisa menyebabkan terjadinya
risiko yg signifikan. (D,W)
internal & eksternal, berupa hasil
hazard and vulnerability assessment
(HVA)/Modul I hospital safety index

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

45
SAKIT edisi 1
 Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan
perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat
atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah
dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-
benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian
120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air
(shower)
 Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/
menanggapi kedaruratan, wabah & bencana
No Elemen penilaian MFK 6.1 Dokumen
Seluruh program/setidaknya Bukti pelaksanaan simulasi
1
elemen-elemen kritis program dari kesiapan menghadapi
c) hingga h) di maksud & tujuan kedaruratan, wabah dan
MFK.6 disimulasikan tiap tahun. (D, bencana
W)

Akhir setiap simulasi, dilakukan Bukti pelaksanaan diskusi

2
diskusi (debriefing)& dibuat (debriefing)
laporan & tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi = semua Bukti daftar peserta

3
pegawai/staf rumah sakit, simulasi
pegawai kontrak ,pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
48
SAKIT edisi 1
 Standar MFK 7
RS merencanakan & menerapkan program untuk
pencegahan & penanggulangan bahaya kebakaran &
penyediaan sarana evakuasi yg aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

1. RS mempunyai program proteksi Program tentang

kebakaran (fire safety) yang memastikan proteksi kebakaran
bahwa semua penghuni RS selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sp 5) yg
ada di maksud & tujuan. (R)

2. RS telah melakukan asesmen risiko Hasil asesmen risiko

kebakaran yg tertulis, termasuk saat kebakaran/fire risk
terdapat proyek pembangunan di dalam safety assessment
atau berdekatan dengan fasilitas RS (FRSA) a.l berupa
meliputi a) sd h) di maksud &tujuan. (D,W) ceklis asesmen risiko
kebakaran
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
50
SAKIT edisi 1
 Asesmen risiko kebakaran meliputi :
N ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
o RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar
operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) &
komparteme-nisasi pengendalian api dan
asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-
2 di seluruh area) seperti kamar linen
kotor, tempat pengumpulan sampah,
ruang penyimpanan oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan
masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

3. Rumah sakit telah Bukti tindak lanjut

menindaklanjuti hasil asesmen asesmen risiko
risiko kebakaran. (D,O,W) kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA)

4. RS mempunyai sistem deteksi -

dini (smoke detector dan heat
detector) dan alarm kebakaran
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

52
SAKIT edisi 1
24 Okt 2017 53
No Elemen penilaian MFK 7 Dokumen

5. RS mempunyai sistem kebakaran -

aktif yg meliputi, sprinkle, APAR,
hidran & pompa kebakaran sesuai
peraturan perundang-undangan.
(O,W)

6. RS mempunyai jalur evakuasi yg -

aman & bebas hambatan bila
terjadi kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran. (O, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

54
SAKIT edisi 1
 Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi
kebakaran & asap, termasuk semua alat yg
terkait dg deteksi dini & pemadaman serta
mendokumentasikan hasil ujinya.
No Elemen penilaian MFK 7.1 Dokumen

1. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal penanggulangan
1 (satu) kali dalam setahun. (D,W) kebakaran

2. Staf dapat memperagakan cara

membawa pasien ketempat aman &
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)

3 Sistem & alat pemadam kebakaran Bukti pemeriksaan, uji

diperiksa, diujicoba & dipelihara coba, &
sesuai peraturan perUU & pemeliharaan
didokumentasikan (D,W) peralatan pemadam
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
kebakaran
56
SAKIT edisi 1
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok
dan asap rokok sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
No Elemen penilaian MFK 7.2 Dokumen

1. RS mempunyai regulasi sebagai Regulasi tentang

kawasan tanpa rokok & asap rokok, penetapan RS sebagai
larangan merokok bagi pasien, kawasan bebas rokok
keluarga, pengunjung & staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingk RS. (R)

2. Ada Bukti pelaksanaan & evaluasi dari Bukti evaluasi

regulasi tersebut. (D,O,W) kepatuhan larangan
merokok

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

58
SAKIT edisi 1
 Standar MFK 10

RS mengumpulkan data setiap program manajemen

risiko fasilitas & lingkungan untuk mendukung
rencana mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem &
menurunkan risiko di lingkungan.
No Elemen penilaian MFK 10 Dokumen

1. RS punya regulasi pelaporan data insiden/ Regulasi pelaporan data

kecelakaan tiap program manajemen risiko insiden/ kecelakaan setiap
fasilitas (R) program manajemen risiko
fasilitas

2. Laporan data insiden/ kecelakaan setiap Bukti laporan insiden

program manajemen risiko fasilitas & sudah keselamatan terkait
dianalisis. (D,W) manajemen risiko fasilitas dan
hasil analisis

3 Hasil analisis ditindaklanjuti dg mengganti Bukti tindak lanjut dari hasil

atau meningkatkan fungsi (upgrade) analisis
teknologi medis, peralatan, sistem &
menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
60
SAKIT edisi 1
 Standar MFK 11.1
Staf dilatih & diberi pengetahuan tentang peranan
mereka dalam program RS untuk proteksi kebakaran,
keamanan & penanggulangan bencana.
No Elemen penilaian MFK 11.1 Dokumen

1. Staf dapat menjelaskan & memperagakan peran Staff RS

mereka dlm menghadapi kebakaran. (W,S)

2. Staf dapat menjelaskan & memperagakan Staff RS

tindakan menghilangkan, meminimalisir atau
melaporkan ttg keselamatan, keamanan & risiko
lainnya. (W,S)

4 Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dlm penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

62
SAKIT edisi 1
Standar PPI 5
RS mempunyai program PPI dan kesehatan kerja
secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yg berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien, staf klinis, & nonklinis.
12 April 2018
 Maksud dan Tujuan PPI 5
Program PPI antara lain meliputi :

a. Kebersihan tangan

b. surveilans risiko infeksi

c. investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi

d. meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan

antimikrob secara aman;

e. asesmen berkala terhadap risiko;

f. menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)

g. mengukur dan me-review risiko infeksi.

12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 5 Dokumen
1. Program PPI & kesehatan kerja 1) Program tentang PPI
yang komprehensif di seluruh RS 2) Program kesehatan dan
untuk menurunkan risiko infeksi keselamatan staf sesuai
terkait pelayanan kesehatan dengan KKS 8.2 EP 1
pada pasien yg mengacu &
sesuai ilmu pengetahuan terkini, Catatan :
pedoman praktik terkini, standar Program pada 1) dan 2) sudah
kesehatan lingkungan terkini, & sesuai dengan ilmu pengetahuan
peraturan perundang-undangan. PPI terkini dan ada sasaran/target
(R) penurunan infeksi

12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 5 Dokumen

3. Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program

program PPI untuk PPI, meliputi:
menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala
tertular infeksi pada staf pegawai
klinis dan nonklinis 2) Bukti laporan pajanan/
(kesehatan kerja). (lihat tertusuk jarum
juga KKS 8.2). (D,O,W,S) 3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan
konseling pegawai
12 April 2018
Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi terkait penyelenggaraan
pelayanan makanan.

12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 7.6 Dokumen
1. RS menetapkan regulasi tentang Regulasi penetapan tentang
pelayanan makanan di RS
pelayanan makanan di RS yang
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )

2. Ada bukti pelaksanaan Pemeriksaan Rectal swab pd

petugas penjamah makanan
penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan sudah sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

12 April 2018
 KKS
KKS

Standar KKS 8.2

RS menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf
 Elemen penilaian KKS 8.2 Dokumen
1. Ada regulasi & Regulasi tentang :
Kesehatan
a. Kesehatan & Keselamatan staf
Keselamatan staf & penanganan b. penanganan kekerasan di
kekerasan di tempat kerja. (R ) tempat kerja

2. Berdasar epidemiologi penyakit Dokumen bukti pemeriksaan

kesehatan staf & bukti vaksinasi
infeksi, RS mengidentifikasi risiko staf
terpapar/ tertular & melaksanakan
pemeriksaan kesehatan & vaksinasi
(D,W)

3. RS melaksanakan evaluasi, memberi Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd

staf yg terpapar penyakit infeksi
konseling & tindak lanjut kpd staf yg
terpapar penyakit infeksi (koord dg PPI
5) (D,W)

12 April 2018
 Elemen penilaian KKS 8.2 Dokumen
4. RS mengidentifikasi yg 1. Bukti daftar area yg berpotensi
area
tjd kekerasan di tempat kerja
berpotensi tjd kekerasan di tempat 2. Bukti upaya mengurangi risiko
kerja & melaksanakan upaya terukur tersebut

utk mengurangi risiko tsb. (D,O,W)

5. RS melaksanakan evaluasi, memberi Dokumen bukti tindak lanjut staf yg

cedera akibat kekerasan di tempat
konseling & tindak lanjut kpd staf yg kerja
cedera akibat kekerasan di tempat
kerja (D,W)

6. Kejadian staf terpapar infeksi & Dokumen bukti tentang catatan staf
yg terpapar infeksi atau mengalami
mengalami kekerasan dicatat & kekerasan
didokumentasikan(D,W)

12 April 2018
 PMKP

Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
instrumen 13-14 Maret 2018 72
 Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen
Program dan regulasi tentang ma
1. RS mempunyai program
najemen risiko RS
manajemen risiko
rumah 1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
sakit yang meliputi 1)
3) Pelaporan risiko,
sampai dengan 6) yang 4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak
ada di Maksud dan Tujuan
diharapkan (KTD)
(R) 6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

2. RS mempunyai daftar risiko di Bukti daftar risiko di tingkat RS

pada:
tingkat rumah sakit yang a) Pasien.
sekurang-kurangnya meliputi b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga
risiko yang ada di a) sampai lainnya yang bekerja di rumah sakit.
f) di Maksud dan Tujuan d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
(D,W) f) Bisnis rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 73

TERIMA KASIH