Berkas PBJ

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
Dokumen Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai

Diatas Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) Sampai
Dengan Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)
[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG
Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai Rp.50 s.d.Rp.200 juta
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya*
Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah
Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..
Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....
Untuk
Pengadaan Barang/Jasa Lainnya* .......diisi dengan nama pekerjaan....
Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Perangkat Daerah.... diisi dengan Nama Perangkat Daerah)
Tahun Anggaran: (diisi dengan Tahun Anggaran pelaksanaan pekerjaan)
[Kop Surat Perangkat Daerah]
NOTA DINAS
Kepada : Yth. ..diisi dengan nama kepala unit kerja/kepala PD selaku PA/KPA..
Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...

Tanggal : …diisi tanggal nota dinas dibuat….
Nomor : …diisi sesuai dengan nomor surat..
Lampiran : …diisi keterangan lampiran….
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun ….
Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan
Rencana Umum Pengadaan …………Nama Perangkat Daerah….

nomor : …………… tanggal ……………. Dengan ID SIRUP..........
Untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)
Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa
sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.
PPTK
Nama PPTK
NIP PPTK
Tembusan :
Yth. 1..…………...
Bandung, ……………..
Nomor : …… Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : ………. (….nama kegiatan…)
perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa di
BANDUNG
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal

sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara segera
melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai

ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)
Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)
DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
Kode Rekening : (isikan kode rekening)
Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai

berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan
KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

(SELAKU PA/KPA)
NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NIP. …………………………………
Tembusan :
Yth.1. ……………………
Bandung, .................... 20.........
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Proses Pelaksanaan .......... (nama pekerjaan)
Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa BANDUNG
Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Anggaran (tulis nomor surat dan perihal), maka dengan ini
kami minta Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan
Langsung Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan
yang berlaku, untuk pelaksanaan:
1. Program : (isikan nama program)

2. Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
4. Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
5. Pagu : (isikan nilai pagu anggaran)
Anggaran
6. DPA PD : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
7. Kode Rekening : (isikan kode rekening)
8. Pembiayaan : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Anggaran
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:
1. Harga Perkiraan Sendiri

2. Spesifikasi Teknis
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang

baik diucapkan terima kasih
Pejabat Pembuat Komitmen
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
…….(Perangkat Daerah)……
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN …………(NAMA KEGIATAN)…..
KEPUTUSAN
NOMOR : 027/nomor urut/Kode Kegiatan/HPS/Kode PD/2018

TENTANG
PENETAPAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PEKERJAAN........(diisi nama pekerjaan)
MENIMBANG : A. bahwa dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas

tertinggi penawaran pelaksanaan pengadaan barang/jasa
kegiatan......(diisi nama kegiatan)
B. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan pejabat
pembuat komitmen tentang penetapan spesifikasi dan harga
perkiraan sendiri (hps) pekerjaan.....(diisi nama pekerjaan
MENGINGAT : 1. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari

Korupsi, Kolusi Dan Nepotisme;
2. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
3. Undang–Undang Nomor 01 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
4. Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan Dan Tanggungjawab Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Daerah;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Undang–Undang Nomor 02 Tahun 2017 tentang Jasa
Konstruksi;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi;
Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
MEMPERHATIKAN: 1. Keputusan Wali Kota Bandung nomor....(diisi nomor sk
Kpa/kpa/pengguna barang/bendahara) tentang
Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna
Barang/Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Barang, Bendahara Penerimaan, Bendahara
Pengeluaran, Bendahara Penerimaan Pembantu Dan
Bendahara Pengeluaran Pembantu Di Lingkungan
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018.
2. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD) Kota Bandung Nomor.....(diisi
nomor sk ppk) tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Tahun Anggaran 2018;
3. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor..........(diisi sk
ppbj) tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia/Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Pada Sekretariat Daerah
Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018;
4. Keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran…....(diisi nama PD Kota Bandung Nomor.....(diisi
sk pjphp) tahun 2018 tentang Pembentukan
Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Pada............(diisi
nama pd) Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2018.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
: Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Tentang Penetapan Biaya
KESATU Dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Pekerjaan…...(diisi nama
pekerjaan)
KEDUA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu digunakan
sebagai:
A. alat untuk menilai kewajaran harga penawaran dan/atau
kewajaran harga satuan;
B. dasar untuk menetapkan batas tertinggi penawaran yang sah
dalam pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya;
dan
C. dasar untuk menetapkan besaran nilai jaminan pelaksanaan
bagi penawaran yang nilainya lebih rendah 80% (delapan puluh
persen dari nilai HPS.
KETIGA : Nilai total HPS bersifat terbuka/tidak rahasia dan bukan sebagai
dasar untuk menetukan besaran kerugian negara;
KEEMPAT : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu dihitung secara
keahlian dan menggunakan data yang dapat
dipertanggungjawabkan;
KELIMA : HPS sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu telah
memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost);
KEENAM : Total HPS merupakan hasil perhitungan HPS + Ppn.
Ditetapkan Di Bandung
Pada Tanggal ........................
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
(DIISI NAMA PPK)

NIP. (DIISI NIP PPK)
Tembusan, disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan & Aset Kota Bandung.;
2. Kepala Bagian Layanan Pengadaan SETDA Kota Bandung.
Lampiran Surat Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor:…………….
Tanggal :…………….
SPESIFIKASI DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI :
URAIAN DAN KUANTITAS HARGA JUMLAH

NO. SPESIFIKASI (RP.) HARGA (RP.)
PEKERJAAN VOL. 1 VOL. 2 SATUAN
JUMLAH SEBELUM PAJAK RP.

PPN 10% RP.
TOTAL HPS RP.
PEMBULATAN RP.
Terbilang: ………………
(TANDA TANGAN)
(NAMA JELAS)
NIP. ..............................
* Spesifikasi dapat memuat/menggambarkan Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi

dan Spesifikasi Kinerja
BERITA ACARA HASIL SURVEI HARGA

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAHSH/PPBJ-isikan kode PD
Pada hari ini.............. tanggal............ bulan........... tahun.........., Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama (isi nama pejabat pengadaan), selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan keputusan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Nomor: (isi nomor dan tanggal surat keputusan), telah
melaksanakan survei untuk pekerjaan:
NAMA KEGIATAN : Isi Nama Kegiatan

NAMA PEKERJAAN : Isi Nama Pekerjaan
LOKASI : Isi Lokasi Pengadaan
SUMBER DANA : APBD Kota Bandung
TAHUN ANGGARAN :
Membandingkan secara seksama harga dan kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber informasi yang
berbeda terkait pekerjaan yang akan dilaksanakan, antara lain melalui media elektronik dan/atau non-
elektronik dengan hasil sebagai berikut:
No. Uraian Sumber Alamat Hasil Survei Keterangan

Barang/Jasa Informasi Harga
Demikian Berita Acara Hasil Survei Harga ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Sumber-sumber hasil survey dapat dilampirkan

 Contact Person Badan usaha/perseorangan dapat dilampirkan
Bandung, .................... 20.........

Nomor : 005/no urut/kode keg/pbj/kode OPD
Lampiran : Kepada
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung Yth. Direktur/Pimpinan /Sdr. _____
Paket pekerjaan________ pada di –
______ Tahun Anggaran ____ TEMPAT
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa Lainnya sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan (isikan nama program)
Program :
Nilai Total HPS : (isikan nilai HPS)
Sumber Dana : APBD Kota Bandung TA..........
2. Pelaksanaan Pengadaan : (isikan alamat kantor perangkat daerah)
Tempat dan alamat

Telepon/Fax : (isikan No telp perangkat daerah)
Email : (isikan email perangkat daerah)
Website : (isikan website / jika ada)
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis, harga dan

kualifikasi, sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

1. Penyampaian Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
2. Pembukaan Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
3. Evaluasi Dokumen Penawaran (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
4. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
5. Penandatanganan SPK (isi hari/tanggal) ...... s/d ...... WIB
Bersama undangan ini terlampir spesifikasi teknis dan/atau gambar serta dokumen-
dokumen lain yang menggambarkan jenis pekerjaan yang dibutuhkan.
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
Penyampaian Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(Nama Jelas)
NIP.
LAMPIRAN : UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
NOMOR : 005/no urut/kode keg/pbj/kode PD
TANGGAL : (isikan tangal surat)
No. Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas

Vol. 1 Vol. 2 Satuan Total Harga
Total sebelum pajak

Pajak
Total HPS
Pembulatan
Pejabat Pengadaan,
(tanda tangan)
Nama Jelas
NIP
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang dengan
Pekerjaan kode Rencana Umum Pengadaan (RUP) sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan
dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam kontrak
dengan mutu sesuai spesifikasi teknis dan harga sesuai kontrak
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
3. Perbuatan Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk
yang Dilarang mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
dan Sanksi
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara
apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan
dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau peraturan perundang-
undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan Langsung ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara
Kepentingan langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul 4.1
antara lain meliputi:
a. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan baik
langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha Penyedia.
4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan usaha
dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan Negara.
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan
Kualifikasi kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/
a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas Peserta
b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP;
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT tahunan);
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat
yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri
pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
3) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
5.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi
administrasi/legalitas meliputi:
a. memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal;
b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah
memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir;
c. menandatangani Pakta Integritas; dan
d. Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
1) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
menjalani sanksi pidana; dan
4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang

bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan Negara.
6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi:

Kualifikasi
a. Memiliki pengalaman:
Teknis Peserta
1) Penyediaan barang pada divisi yang sama paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak; dan
2) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup
yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman subkontrak.
b. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan
peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan termasuk layanan
purna jual (jika diperlukan).
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari:
Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung;
Langsung b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan (LDP);
d. Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Bentuk Dokumen Penawaran:
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi; dan
h. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi, Penawaran

Penawaran dan Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian
Kualifikasi Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan:
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh:
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi;\
b) penerimakuasadaridirekturutama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar,
sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/karyawan
perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai
tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah dari direktur
utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan).
8.3 Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh,
brosur dan gambar-gambar;
b. standar produk yang digunakan;
c. garansi;
d. asuransi (apabila dipersyaratkan);
e. sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis (apabila dipersyaratkan);
f. layanan purnajual;
g. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
h. jangka waktu penyerahan/pengiriman barang sebagaimana
tercantum dalam LDP; dan
i. identitas (jenis, tipe dan merek).
8.4 Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga);
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi,
dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan)
yang harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan
barang ini diperhitungkan dalam total harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
sebagaimana tercantum pada klausul 8.2 huruf a butir 4).
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

9. Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat
Penyampaian Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
Dokumen
Penawaran
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
10. Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen
Penawaran penawaran sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran,

yang meliputi:
a. Surat penawaran;
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi.
11. Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
Negosiasi a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
Penawaran
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
11.2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi:
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 8.2 huruf a
butir 4);
2. mencantumkan penawaran harga;
3. jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan
Formulir Isian Kualifikasi sesuai dengan persyaratan
kualifikasi pada klausul 5 dan 6.
3. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,
dan mengundang Pelaku Usaha lain.
11.3 Evaluasi Teknis:
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem gugur
(pass and fail);
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus
dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap Dokumen
Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada klausul 8.3;
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:
a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga.
b. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat Berita
Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang Pelaku Usaha
lain.
12. Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
Berita Acara
12.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal sebagai
Hasil Pengadaan
berikut:
Langsung
a. tanggal dibuatnya Berita Acara
b. Nama dan alamat peserta;
c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila ada).
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK

13. Penerbitan 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan Langsung
SPPBJ kepada PPK dengan melampirkan Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung.
13.2 PPK sebelum menerbitkan SPPBJ melakukan review atas laporan hasil
Pengadaan Langsung untuk memastikan:
a. bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan sesuai
prosedur; dan
b. bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk
melaksanakan Kontrak.
13.3 Dalam hal PPK menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka PPK
menerbitkan SPPBJ.
13.4 PPK mengirimkan SPPBJ kepada calon Penyedia dan memasukkan
data SPPBJ pada Aplikasi SPSE.
13.5 Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka
PPK menyampaikan penolakan kepada Pejabat Pengadaan dengan
disertai alasan dan bukti. Selanjutnya PPK dan Pejabat Pengadaan
melakukan pembahasan bersama terkait perbedaan pendapat atas hasil
Pengadaan Langsung.
13.6 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan keputusan
atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA paling lambat 6
(enam) hari kerja setelah tidak tercapai kesepakatan.
14. Penandatanganan PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi
SPK substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan
paraf pada setiap lembar SPK.
14.1 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK.
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila diperlukan.
14.2 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama Penyedia
adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2 huruf a butir 4).
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan barang/jasa
LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
Bagian IKP No. IKP Isian Ketentuan

1. LINGKUP 1.1 Kode RUP:
PEKERJAAN 1.2 Nama paket pengadaan:
1.3 Uraian singkat paket pengadaan:
[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang
akan dilaksanakan]
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah:
1.6 Nama Pejabat Pengadaan:
[diisi nama Pejabat Pengadaan, contoh: Pejabat Pengadaan
Sekretariat Utama LKPP]
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan:
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah:
1.9 Website Aplikasi SPSE
[contoh: lpse.lkpp.go.id]
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:
DIPA/DPA [Satuan Kerja]Tahun Anggaran
[diisi sumber dana dan tahun anggaran yang sesuai dokumen
anggaran]
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha:
KUALIFIKASI [contoh. SIUP, IUI, IUMK, dll]
ADMINISTRASI/ 5.1.b bidang pekerjaan:
LEGALITAS [isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan
PESERTA berdasarkan KBLI atau kode usaha lainnya. contoh:
peternakan, pertanian, perdagangan, dll]
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran: ( ) hari kalender
PENAWARAN [diisi waktu yang diperlukan untuk proses Pengadaan
DAN Langsung sampai dengan penandatanganan SPK]
KUALIFIKASI 8.3.h Jangka waktu penyerahan/pengiriman barang:
( ) hari kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan]
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan barang/jasa
[Kop Surat Penyedia (Jika Berbentuk Badan Usaha)]
Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Lampiran : Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan ................(nama
Perihal : Penawaran Pekerjaan pekerjaan) kegiatan ...............(nama
Pengadaan Barang/Jasa ............ kegiatan) pada ............ (nama PD)
[judul paket pekerjaan] di –
BANDUNG
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen pengadaan langsung, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan _____________________ [diisi nama pekerjaan]
sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen pengadaan langsung Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kerja.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kerja sejak

tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen pengadaan langsung.
[nama Penyedia]
[materai yang dibubuhi tanda tangan dan

cap perusahaan]
(nama jelas)
Jabatan ..............................
Catatan:
Surat Penawaran disampaikan dengan dilengkapi persyaratan sebagaimana ketentuan
dalam IKP/LDP
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............. [nama wakil sah Badan Usaha]

Jabatan : ............. [Isi jabatan dalam Badan usaha]
Bertindak untuk dan atas nama : Nama Badan Usaha
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan
Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan 3) maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bandung, ..................20........
[Nama Badan Usaha]
(tanda tangan/cap)
(Nama Jelas)
Jabatan……………………
BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPDP/PPBJ-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan dibawah
ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran …(isi nomor dan tanggal SK), melaksanakan Pembukaan Penawaran untuk
pelaksanaan pekerjaan … (isi nama pekerjaan), dibiayai dari dana Anggaran Belanja APBD
Kota Bandung Tahun Anggaran …(isi TA) pada DPA …(isi nama PD) Kode Rekening …(isi
kode rekening) dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. …(isi nilai HPS).
I. Penanggungjawab :
- Pejabat Pengadaan Barang/Jasa………(isi nama pekerjaan) pada……….(nama PD)
II. Hasil Pembukaan Penawaran sebagai berikut:
No. Nama Peserta Administrasi Teknis Kualifikasi Harga Keterangan

Penawaran
Ada/tidak ada Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
ada ada ada
Demikian Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan pengadaan langsung.
Pejabat Pengadaan
tanda tangan
(nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAKN/PPBJ-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan dibawah ini
adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan keputusan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran …(isi nomor dan tanggal SK), setelah melaksanakan Pembukaan Penawaran
untuk pelaksanaan pekerjaan … (isi nama pekerjaan), dibiayai dari dana Anggaran Belanja
APBD Kota Bandung Tahun Anggaran …(isi TA) pada DPA …(isi PD) Kode Rekening …(isi
kode rekening) dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. …(isi nilai HPS).
Selanjutnya Melakukan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terhadap penawaran yang
diajukan oleh:
Nama Perusahaan : Isikan Nama Penyedia
Nama Penanggung Jawab : Isi Nama Penanggung Jawab Penyedia
Alamat Perusahaan : Isi alamat Perusahaan
Nomor Pokok Wajib Pajak : Isi No NPWP Perusahaan
Pekerjaan : Isi Nama Paket Pekerjaan
Harga : Isi Harga Hasil Negosiasi
Berdasarkan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga, diperoleh hasil sebagai berikut :
Harga
HPS Penawaran Negosiasi
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga yang wajar
serta dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat sebagai bahan
pertimbangan pengadaan langsung.
Nama Penyedia Pejabat Pengadaan

tanda tangan tanda tangan
(nama jelas) (nama jelas)
Jabatan. .............................. NIP. ..............................
Catatan:
 Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan kesepakatan, Pengadaan Langsung
dinyatakan gagal dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang dengan mengundang
Penyedia lain.
Lampiran : Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negoisasi
Nomor : 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan
/BAKN/PPBJ-isikan kode PD
Urutan Uraian Vol. 1 Vol. 2 Satuan Tipe Harga Satuan Total

HPS Penawaran Negosiasi
Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.
 Lampiran ini disampaikan jika dalam proses pengadaan barang/jasa dipandang
perlu mengadakan negoisasi per item pekerjaan
Nama Penyedia Pejabat Pengadaan

tanda tangan tanda tangan
Jabatan. .............................. NIP. ..............................
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAHPL/PPBJ-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, dimulai jam: … sampai dengan selesai,
dengan mengambil tempat di … telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk
pekerjaan ………………. dengan hasil sebagai berikut:
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan …. telah diundang peserta yaitu:
Nama Perusahaan/Perorangan :
Alamat :
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi perseorangan maka peserta tersebut

dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah peserta menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka
dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil
sebagai berikut:
PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS KUALIFIKASI HARGA
(ada/tidak ada)* (ada/tidak (ada/tidak (ada/tidak (lengkap/tidak
ada)* ada)* ada)* lengkap)*
Harga Penawaran : Rp. … (terbilang)
Harga Penawaran setelah Koreksi Aritmatik : Rp. … (terbilang)
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur-unsur sebagai berikut: (apabila ada)
1. EVALUASI ADMINISTRASI
NO. UNSUR YANG DI EVALUASI KETERANGAN

1 Syarat-syarat substantial yang diminta Memenuhi syarat/tidak
berdasarkan Dokumen pengadaan memenuhi syarat *
langsung dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran:
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
- Mencantumkan penawaran harga Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
- Jangka waktu berlakunya surat Memenuhi syarat/tidak
penawaran memenuhi syarat *
- Jangka waktu pelaksanaan Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
- Bertanggal Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
2. EVALUASI TEKNIS

1 Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
2 Standar produk yang digunakan Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat *
3 Garansi, asuransi, sertifikat/izin/hasil uji
mutu/teknis (apabila dipersyaratkan)
Layanan purnajual sesuai dengan yang Memenuhi syarat/tidak
4 ditetapkan dalam lampiran undangan memenuhi syarat *
pengadaan langsung (apabila
dipersyaratkan)
Tenaga teknis pengoperasian peralatan Memenuhi syarat/tidak
5 sesuai dengan yang ditetapkan dalam memenuhi syarat *
undangan pengadaan langsung (apabila
diperlukan/untuk jasa lainnya)
[jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Memenuhi syarat/tidak
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan] memenuhi syarat *
6 (dalam hal serah terima pekerjaan
dilakukan per termin) yang ditetapkan
dalam Dokumen pengadaan langsung
Identitas (jenis, tipe dan merek) Memenuhi syarat/tidak
7 barang/bahan yang tercantum dengan memenuhi syarat *
lengkap dan jelas. (apabila diperlukan)
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA

1 Total harga penawaran tidak melebihi Nilai Memenuhi syarat/tidak
HPS memenuhi syarat *
4. EVALUASI KUALIFIKASI

1 Administrasi
SIUP Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
TDP Memenuhi syarat/tidak
memenuhi syarat
NPWP yang telah memenuhi kewajiban Memenuhi syarat/tidak
pajak tahun terakhir (SPT Tahunan) memenuhi syarat
Memiliki/menguasai kantor dengan alamat Memenuhi syarat/tidak
yang benar,tetap dan jelas memenuhi syarat
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat, maka dilakukan proses negosiasi harga
(apabila ada). Dari hasil Negosiasi Harga diperoleh hasil sebagai berikut:
Harga Penawaran : Rp. … (terbilang)
Harga Penawaran setelah Negosiasi : Rp. … (terbilang)
V. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan

Pengadaan Langsung (jika/ada).
VI. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini disampaikan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 * Coret salah satu
Bandung, .................... 20.........

Nomor : 027/No.urut/Kode
Keg./PPBJ/Kode PD
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan di –
Penyedia Pengadaan Langsung
Jasa...... (isi nama pekerjaan) BANDUNG
Bersama ini dilaporkan bahwa proses Pemilihan Penyedia Pengadaan Langsung
Barang/ Jasa Lainnya untuk pekerjaan ... (isikan nama pekerjaannya) telah
selesai dilaksanakan dengan hasil sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Hasil Pengadaan Langsung Nomor............. tanggal.......
Demikian untuk dimaklumi dan diketahui.
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP ..............................
[Kop Surat Satuan Kerja Pejabat Pengadaan]
PENGUMUMAN PENYEDIA PENGADAAN LANGSUNG

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/Peng/PPBJ-isikan kode PD
Pejabat Pengadaan kegiatan….(isi nama kegiatan) pada … [satuan kerja Pejabat Pengadaan],
menyampaikan nama Penyedia sebagai pelaksana Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya,
sebagai berikut:
Nama Pekerjaan : Isi nama pekerjaan

Nama Perusahaan/Perseorangan : Isi nama perusahaan
Alamat : Isi alamat perusahaan
NPWP : Isi NPWP perusahaan
Harga Penawaran : Isi harga Penawaran
Harga Negosiasi : Isi Harga Setelah Negosiasi
Demikian untuk dimaklumi dan diketahui.
Bandung, …………20………..
Pejabat Pengadaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
[KOP SURAT PERANGKAT DAERAH]
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
Nomor :................ Bandung,..............

Lampiran :................
Kepada Yth.
[diisi nama penyedia beserta alamat lengkap]
di...................
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan

Paket Pengadaan [diisi nama paket pekerjaan]
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor [diisi nomor
surat penawaran] tentang [nama paket pekerjaan] dengan hasil negosiasi harga
sebesar Rp [diisi besaran nilai paket beserta nilai dalam huruf] kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

ini Saudara diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas)
hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran
Saudara. Akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/jasa.
Perangkat Daerah [diisi nama perangkat

daerah] Pejabat Penandatanganan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP:.................
Tembusan Yth :
1.......................[PA/KPA]
2.......................[APIP]
3.......................[Pejabat Pengadaan]
..........dst
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SURAT PERINTAH KERJA (NAMA PERANGKAT DAERAH)________________
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK : ________________
Halaman ____ dari _____

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG : _______
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL

PENGADAAN LANGSUNG : __________
________
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SPMK dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: Dibebankan atas DPA(nama PD/unit kerja) Tahun Anggaran ____ Kode
Rekening____________untuk mata Anggaran__(isi Nama kegiatan)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: _________________ (__________) hari

kerja/kalender serta menyerahkan seluruh hasil pekerjaan kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak paling lambat tanggal________
NILAI PEKERJAAN
No Uraian Kuantitas Satuan Harga Satuan (Rp) Total (Rp)

. Pekerjaan Vol.1 Vol.2

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.
TERBILANG : ______________________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah
Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan.
Pejabat Pembuat Komitmen ........................(namapenyedia)
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk
asli ini untuk Penyedia maka rekatkan proyek/PD Pejabat Pembuat Komitmen maka
materai Rp 6.000,- )] rekatkan materai Rp 6.000,- )]
[nama lengkap] [nama lengkap]
NIP. [jabatan]
*) Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan Kepada Pejabat Pembuat
Komitmen
SYARAT UMUM SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. Jenis Kontrak yang digunakan adalah Kontrak Lumsum.
b. PPK membayar kepada penyedia sebesar harga SPK.
c. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak
dan biaya overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
d. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga.
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat
SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK.
Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Pengiriman.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang
tercantum dalam Surat Perintah Pengiriman.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut
kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas
penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat
Perintah Pengiriman sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara serah terima, semua risiko kehilangan atau
kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian
atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai
kerja sampai batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi
oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan
tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat memerintahkan kepada pihak
lain untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar,
dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban
untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat
Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap kemajuan
pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan.
Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan Pengawas
Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam surat perintah pengiriman.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda
keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, PPK melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan.
c. PPK dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu oleh pengawas
pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
e. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia,
atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera
setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu sesuai
dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat
mutu dalam jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat
Garansi, PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau
penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu
dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi
lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PPK dapat dibantu Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak.
18. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada
PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui tanggal penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan tanggal penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan
pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian
pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan
melalui adendum SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang telah dicapai.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam
program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan
sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan)
hari; dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran tagihan
angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka
dicairkan (apabila diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus

persen) dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
a. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak
termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.
b. PPK mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubun gan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
Layanan Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
*Format dapat menyesuaikan sesuai kebutuhan pengadaan
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPP/PPK-isikan kode PD
Kepada,
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr …………

Jl. .......................................................
di –
Bandung
Sehubungan dengan kegiatan......................... pekerjaan................... pada
PD/Unit Kerja................... , dengan ini kami memerintahkan kepada Saudara:

Nama : Isi nama penyedia
Alamat : Isi alamat penyedia
Yang dalam hal ini diwakili : Perwakilan dari penyedia
oleh
Selaku : Isi nama jabatan dalam penyedia
Untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan

ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. …..
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA…….Isikan Nama
Perangkat Daerah Tahun Anggaran ……….Kode Rekening …………….
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama …, dimulai tanggal …., pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja), dikirimkan
ke alamat …
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam SPK yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui nomor
rekening penyedia … (isi nama Bank dan nomor rekening penyedia).
Demikian surat perintah pengiriman ini disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Bandung, .................... 20.........
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Surat Perintah Pengiriman ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Barang.
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan)
 Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan Kepada
LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENGIRIMAN BARANG
NOMOR :
TANGGAL :
SPESIFIKASI DAN VOLUME
Uraian dan Kuantitas Harga Jumlah Harga

Satuan (Rp.) (Rp.)
No. Spesifikasi
Vol. 1 Vol. Satuan
Teknis
2

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.
Pembulatan Rp.
Terbilang: ………………
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPMK/PPK-isikan kode PD
Paket Pekerjaan: isi nama paket pekerjaan
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : (Isi nama Pejabat Pembuat Komitmen)

NIP : ………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada…..isi nama PD
berdasarkan SPK nomor ………tanggal…….,dengan ini memberikan perintah kepada:
2. Nama : (Isi nama wakil sah Penyedia)

Jabatan : Isi Nama Jabatan Penyedia
Selaku Penyedia Jasa…….Isi nama pekerjaan
Untuk segera memulai pekerjaan........Isi Nama Pekerjaan..........dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam Pekerjaan : Jasa Lainnya;

2. Tanggal mulai kerja : ---------;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
SPK;
4. Waktu penyelesaian: selama …, dimulai tanggal …., dan pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja);
5. Hasil Pekerjaan : (isi hasil pekerjaan berupa apa);
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan
akhir, Kontrak Pengadaan Langsung Jasa Lainnya dan pembayaran kepada
penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat
Umum Kontrak.
Bandung, .................... 20.........
Untuk dan atas nama …. (Isi nama Satuan Kerja)

(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Surat Perintah Mulai Kerja ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya.
 Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan
Kepada Pejabat Pembuat Komitmen
[Kop Surat Penyedia]
Nomor : Bandung, .................... 20.........
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : PermohonanPenyerahan di –
Hasil Pekerjaan BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan ... (isikan nama

pekerjaannya), maka kami selaku Penyedia mengajukan
permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk
menyerahkan hasil pekerjaan.
Demikian permohonan disampaikan dan atas kerja samanya

diucapkan terima kasih.
Nama Penyedia
(tanda tangan dan cap)
(nama jelas)
Jabatan ..............................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BA.PEM/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Isikan Nama PPK

Berdasarkan surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan oleh … (isi nama penyedia)

Nomor: … (isi nomor surat), maka pekerjaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa
Lainnya (isikan nama paket pengadaannya) sesuai Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)*) nomor ………. tanggal ………., setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak maka disimpulkan sebagai berikut:
1. Kesesuaian Spesifikasi sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);

2. Kesesuaian Jumlah sesuai/tidak sesuai (coret salah satu);
3. Ketepatan Waktu Penyelesaian Pekerjaan (tepat/tidak tepat).
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
1. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak dan/atau cacat hasil pekerjaan, Pejabat
Penandatangan Kontrak memerintahkan Penyedia untuk memperbaiki dan/atau
melengkapi kekurangan pekerjaan. Pelaksanaan perbaikan bisa dilakukan
berulang kali, sampai dengan diterimanya hasil pekerjaan.
2. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Kontrak maka Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia
menandatangani Berita Acara Serah Terima.
3. Apabila dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tidak tepat waktu maka PPK
memberlakukan sanksi/denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
* Dipilih salah satu sesuai dengan jenis pengadaan barang/jasa.
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :
PEKERJAAN...(isi nama pekerjaan)

KEGIATAN... (isi nama kegiatan)
No. Uraian Vol. Vol. Satuan Tipe Keterangan

Pekerjaan 1 2 Spesifikasi Jumlah Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*) Laporan sesuai dan tepat waktu, diberi tanda √, sedangkan laporan tidak sesuai dan
tidak tepat waktu diberikan tanda x.
Pejabat Pembuat
Komitmen
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
[Kop Surat Perangkat Daerah)]
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BASTHP/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a: Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. N a m a: Isikan nama penyedia

Jabata : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
n perusahaan
: Isikan alamat penyedia
Alamat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor (isikan nomor Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan dari PPK) tanggal ………, maka dengan ini menyatakan bahwa
kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi nama
penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama
pekerjaan ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) *) nomor ……. tanggal ……………. dan
ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.
Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat
Komitmen
tanda tangan dan cap tanda tangan
Jabatan. .............................. NIP. ..............................
Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Pengguna Angaran / Kuasa
Perihal : Laporan penyerahan hasil Pengguna Anggaran .....
pekerjaan Di –
BANDUNG
Berdasarkan berita acara serah terima hasil pekerjaan nomor...(tulis
nomor berita acara), untuk pekerjaan ... , kegiatan.... , dengan metode

pengadaan langsung.
Dengan ini, pejabat pembuat komitmen, melaporkan sesuai dengan

tugas pokok dan kewenangannya telah melakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan terhadap kriteria/spesifikasi
pekerjaan dengan kesimpulan bahwa ...(nama penyedia) telah
memenuhi ketentuan dalam kontrak.
Selanjutnya, pejabat pembuat komitmen menyerahkan pekerjaan

kepada pengguna angaran / kuasa pengguna anggaran.
Demikian untuk menjadi maklum.
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Komitmen
Bandung, .................... 20.........
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat pemeriksa
Perihal : Pemeriksaan Administratif hasil pekerjaan ___
Pekerjaan Di –
BANDUNG
Berdasarkan surat laporan penyerahan pekerjaan (tulis surat), maka

dengan ini kami minta saudara melakukan pemeriksaan
administratif pekerjaan (isi nama pekerjaan), sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeriksaan administratif dimaksud adalah pemeriksaan

administratif proses pengadaan langsung barang/jasa lainnya sejak
perencanaan pengadaan sampai dengan serah terima hasil
pekerjaan, meliputi dokumen:
1. Program/penganggaran;
2. Surat penetapan PPK;
3. Dokumen perencanaan pengadaan;
4. Rup/sirup;
5. Dokumen persiapan pengadaan;
6. Dokumen pengadaan langsung penyedia;
7. Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya;
dan
8. Dokumen serah terima hasil pekerjaan.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya

diucapkan terima kasih
PA/KPA
(Tanda tangan)
(Nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF PEKERJAAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPAP/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isikan Nama PjPHP

Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Isikan alamat kantor PjPHP
Berdasarkan surat perintah Pemeriksaan Administratif Pekerjaan Nomor (isikan

surat) tanggal ………, maka setelah dilakukan pemeriksaan dokumen administratif
secara seksama hasil pekerjaan (isi nama pekerjaan), maka dapat disimpulkan bahwa
secara administratif hasil pekerjaan telah lengkap/belum lengkap* dan sesuai/tidak
sesuai*.
Secara rinci hasil pemeriksaan administratif pekerjaan dapat dilihat dalam

lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administratif Hasil Pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.
Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Apabila hasil pemeriksaan administrasi ditemukan
ketidaksesuaian/kekurangan, PjPHP melalui PA/KPA memerintahkan Pejabat
Penandatanganan Kontrak untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan dokumen administratif.
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF
PEKERJAAN
NOMOR : 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPAP/PPK-
isikan kode PD

No. Data Administratif Keterangan Ada/Tidak Lengkap/Tidak Catatan

Ada Lengkap
1 2 3 4 5 6
1 Dokumen
Pelaksanaan
Anggaran
2 Rencana Umum
Pengadaan
3 SK PPK dan PPBJ

4 Nota Dinas PPTK Ke
PA
5 Surat dari PA Ke
PPK
6 Surat dari PPK Ke

Pejabat Pengadaan
7 Berita Acara Hasil

Survei Harga
8 Undangan
pengadaan
langsung
9 Surat Penawaran
10 Pakta Integritas
11 Berita Acara
Pembukaan
Dokumen
Penawaran
12 Berita Acara
Klarifikasi Teknis
dan Negosiasi
Harga
13 Berita Acara Hasil

Pengadaan
Langsung
14 Laporan Hasil
Pemilihan Penyedia
Pengadaan
Langsung
15 Pengumuman
Penyedia
Pengadaan
Langsung
16 Surat Perintah
Kerja (SPK)
17 SuratPerintah
Pengiriman (untuk
barang)
18 Surat Perintah
Mulai Kerja (untuk
jasa lainnya)
19 Permohonan
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
20 Berita Acara
Pemeriksaan
Pekerjaan
21 Berita Acara Serah
Terima Hasil
Pekerjaan
22 Laporan
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
23 Pemeriksaan
Administratif
Pekerjaan
24 Berita Acara
Pemeriksaan
Administratif
Pekerjaan
25 Berita Acara
Penyerahan Hasil
Pekerjaan
26 Berita Acara
Pembayaran
27 Kwitansi
28 Faktur
*) Keterangan diisi dengan nomor surat, Laporan ada dan lengkap diberi tanda √, sedangkan
laporan tidak ada atau tidak lengkap diberikan tanda x. catatan diisi dengan keterangan yang
merangkum keduanya atau keterangan lain yang ditemukan jika ada.
Pejabat Pemeriksa Hasil

Pekerjaan
(tanda tangan)
(nama jelas)
NIP. ..............................
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAPHP/PPK-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Isikan Nama PPK

Alamat : Isikan alamat kantor PPK
2. N a m a : Isikan nama PA/KPA
Jabatan : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Berdasarkan surat Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil
pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK
KESATU. Sebagaimana dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen
(tanda tangan) (tanda tangan)
NIP. .............................. NIP. ..............................
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :

No. Uraian Vol. 1 Vol. Satuan Tipe Keterangan

Pekerjaan 2
1 2 3 4 5 6 7

Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pembuat
Pengguna Anggaran Komitmen
. ..............................NIP . ..............................NIP
Komitmen
[Kop Perangkat Daerah]
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BAP-isikan kode PD
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun …………..,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a: Isikan Nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
2. N a m a: Isikan Nama wakil sah pihak Penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang Nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………(jika pengadaan Barang)*
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………(jika pengadaan Jasa Lainnya)*
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat)
tanggal ………
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari
nilai kontrak/(yang disepakati pada Termin………)* dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan
pekerjaan:
Kegiatan : Isikan Nama Kegiatan

Pekerjaan : Isikan Nama Pekerjaan
Kode Rekening : Isikan Kode Rekening
Besar Biaya : Isikan jumlah biaya yang akan dibayarkan
Pembiayaan : APBD Kota Bandung TA…………
Dengan perincian sebagai berikut:

Jumlah yang dibayarkan = Rp.
Terbilang:
Potongan PPN = Rp.
Potongan PPh = Rp.

Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.
Terbilang:
Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara
di transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada ... (nama Bank Penyedia)
Nomor Rekening … (No. Rek. Penyedia) atas nama … (nama penyedia).
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama Penyedia Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

. ..............................Jabatan . ..............................NIP
Keterangan:
*Digunakan jika pekerjaan dibagi kedalam beberapa
Termin *Coret salah satu
[Kop Penyedia]
Tahun : (Diisi tahun anggaran)
Anggaran (Diisi nomor urut

Nomor Bukti :
kuitansi/bukti
pembukuan)
Mata Anggaran : (Diisi mata anggaran
yang dibebani transaksi
pembayaran)
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima : BENDAHARA/PEMERINTAH KOTA BANDUNG

dari (Isi Sesuai dengan mekanisme pembayaran GU/LS)
Jumlah uang :
Rp. …… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan

angka)
Terbilang : ………… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan
huruf)
……………………………………………………………….
untuk pembayaran : …… (Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah
barang/ jasa lainnya dan spesifikasi teknisnya)
Bandung, ..................20........
Penerima Uang
(nama penyedia)
(tanda tangan dan materai)
(Nama Jelas)
Jabatan ………………..
Menyetujui
PA/KPA/Pejabat Pembuat Bendahara
Komitmen Pengeluaran/Pembantu
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
NIP…………………… NIP……………………
Catatan :
PA/KPA/PPK menandatangani kwitansi berdasarkan kewenangan sebagaimana
tercantum dalam pasal 9 ayat (1) hrurf a/ pasal 10 ayat (1), (3) huruf a
Bandung, .................... 20.........
Kepada:
Yth. PA/KPA/PPK
......................................................
di –
BANDUNG
Contoh F A K T U R
Nomor: …………………………
Jenis Satuan Kuantitas Harga Jumlah

No. Ukuran Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Barang
Vol. 1 Vol. 2

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.
Terbilang: …………………………………………
PA/KPA/PPK PENYEDIA
. ..............................NIP . ..............................Jabatan

Berkas PBJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas PBJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dokumen Pengadaan Barang/Jasa

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya*

Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah

Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..

Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....

Pengadaan Barang/Jasa Lainnya* .......diisi dengan nama pekerjaan....

Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan

Rencana Umum Pengadaan …………Nama Perangkat Daerah….

NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal

melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud adalah sebagai

KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa

1. Program : (isikan nama program)

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

1. Harga Perkiraan Sendiri

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang

Pejabat Pembuat Komitmen

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOMOR : 027/nomor urut/Kode Kegiatan/HPS/Kode PD/2018

MENIMBANG : A. bahwa dalam rangka tercapainya nilai kewajaran dan batas

Penyelenggaraan Negara Yang Bersih Dan Bebas Dari

(DIISI NAMA PPK)

SPESIFIKASI DAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI

URAIAN DAN KUANTITAS HARGA JUMLAH

JUMLAH SEBELUM PAJAK RP.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

* Spesifikasi dapat memuat/menggambarkan Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi

BERITA ACARA HASIL SURVEI HARGA

NAMA KEGIATAN : Isi Nama Kegiatan

No. Uraian Sumber Alamat Hasil Survei Keterangan

 Sumber-sumber hasil survey dapat dilampirkan

Bandung, .................... 20.........

Barang/Jasa Lainnya sebagai berikut:

Tempat dan alamat

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis, harga dan

No. Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

No. Uraian dan Spesifikasi Pekerjaan Kuantitas

Total sebelum pajak

4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang

6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi:

C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi, Penawaran

E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran,

Penawaran ini berlaku selama (______________) hari kerja sejak

Halaman dari _

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: _______ () hari