PBB - 03

Bojonegoro, …………………….……..20......

Nomor : Yth. Bupati Bojonegoro

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Pendapatan Daerah
Hal : Permohonan Pembetulan SPPT PBB Kabupaten Bojonegoro
Jl. P. Mas Tumapel No. 1 Bojonegoro

Dengan hormat,

Diberitahukan bahwa SPPT PBB-P2 Tahun ……………..… sebagai berikut :

NOP : 35.22. .................. . .................. . .................. . ............................ . ............

Nama WP : ………………………………………………………………….
Alamat WP : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Letak OP : Jl ………………........... No …… RT…… RW…… Dusun …………………
Desa ……………………………… Kec ………………………………….
Luas Tanah : …………….m2
Luas Bangunan : …………….m2
Jumlah Pajak Terutang : Rp………………………………………………………………

Setelah Kami teliti ternyata SPPT PBB-P2 tersebut diatas terdapat kesalahan. Sehubungan dengan hal
tersebut, dimohon agar dapat dibetulkan sesuai kondisi yang sebenarnya, yaitu :

Uraian Pembetulan Semula Menjadi Keterangan

Nama WP Sesuai dengan
KTP
Alamat WP Sesuai dengan
KTP
Letak objek pajak Sesuai dengan
sertifikat / Buku C
Luas Tanah m2 m2
Luas Bangunan m2 m2
Lainnya :
..............................
..............................

Sebagai bahan pertimbangan/penelitian, kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP WP dan Pemohon;
2. Asli SPPT PBB-P2 tahun ......................... (tahun berjalan);
3. Surat Kuasa bermaterai cukup (dalam hal dikuasakan pengurusannya);
4. Bukti surat tanah : Fotokopi Sertifikat / Akta peralihan hak / Surat Keterangan Desa *);
5. Bukti surat bangunan : Fotokopi IMB / dokumen lain yang dipersamakan *);
6. SPOP dan/atau L-SPOP yang telah diisi secara lengkap, jelas dan ditandatangani.

Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat dikabulkan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Pemohon,

…………………………………
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu