SURAT PERNYATAAN HARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. TUTIK SUMIATI
Tempat/Tgl. Lahir : TULUNGAGUNG, 10-10-1951
NIK : 3574045010510001
Alamat : JL. COKROAMINOTO NO. 49, RT. 004/RW. 010, KEL/DESA
KANIGARAN, KECAMATAN KANIGARAN, KOTA PROBOLINGGO

--Menurut keterangannya dalam Penjualan tanah ini tidak memerlukan persetujuan dari siapa pun,
karena merupakan harta bawaan.
------------- “Selaku Penjual”-------------
2. Nama :
BEKY HERDIHANSAH
Tempat/Tgl. Lahir :
BLITAR, 05-05-1984
NIK :
3505010505840002
Alamat :
DSN. TAWANGREJO RT.003/RW.002, KEL/DESA TAWANGREJO,
KECAMATAN WONODADI, KABUPATEN BLITAR
------------- “Selaku Pembeli”---------------

Menyatakan:
Bahwa transaksi jual beli atas tanah seluas ± 3.537 M² merupakan sebagian dari sebidang tanah atas
Sertipikat Hak Milik Nomor: 255 SU/GS No 1607/1980 SU/GS Tgl. 31-12-1980 seluas 3.630 M²,
terletak di:
- Desa : SRIKATON
- Kecamatan : NGANTRU
- Kabupaten : TULUNGAGUNG
atas nama : HJ. TUTIK SUMIATI
Transaksi tersebut dilakukan dengan harga Rp. _________________________________________
( …….................................................................................................................................……………….. )
dan harga ini yang akan dicantumkan dalam Akta Jual beli dan Pengajuan Validasi Pajak Jual Beli kepada
instansi yang berwenang, jika nilai transaksi tersebut diatas dibawah nilai NJOP maka yang digunakan
untuk pengajuan validasi pajak adalah yang sesuai dengan NJOP.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai tanda pelunasan yang sah, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, .................................
Yang membuat pernyataan,

Hj. TUTIK SUMIATI BEKY HERDIHANSAH

 SURAT PERNYATAAN HARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. TUTIK SUMIATI
Tempat/Tgl. Lahir : TULUNGAGUNG, 10-10-1951
NIK : 3574045010510001
Alamat : JL. COKROAMINOTO NO. 49, RT. 004/RW. 010, KEL/DESA
KANIGARAN, KECAMATAN KANIGARAN, KOTA PROBOLINGGO

--Menurut keterangannya dalam Penjualan tanah ini tidak memerlukan persetujuan dari siapa pun,
karena merupakan harta bawaan.
------------- “Selaku Penjual”-------------
2. Nama :
MUHAMMAD RIDWAN
Tempat/Tgl. Lahir :
TULUNGAGUNG, 03-12-1989
NIK :
3504040312890001
Alamat :
DSN. NGEBRUGAN RT.004/RW.002, KEL/DESA SRIKATON,
KECAMATAN NGANTRU, KABUPATEN TULUNGAGUNG
------------- “Selaku Pembeli”---------------

Menyatakan:
Bahwa transaksi jual beli atas tanah seluas ± 93 M² merupakan sebagian dari sebidang tanah atas
Sertipikat Hak Milik Nomor: 255 SU/GS No 1607/1980 SU/GS Tgl. 31-12-1980 seluas 3.630 M²,
terletak di:
- Desa : SRIKATON
- Kecamatan : NGANTRU
- Kabupaten : TULUNGAGUNG
atas nama : HJ. TUTIK SUMIATI
Transaksi tersebut dilakukan dengan harga Rp. _________________________________________
( …….................................................................................................................................……………….. )
dan harga ini yang akan dicantumkan dalam Akta Jual beli dan Pengajuan Validasi Pajak Jual Beli kepada
instansi yang berwenang, jika nilai transaksi tersebut diatas dibawah nilai NJOP maka yang digunakan
untuk pengajuan validasi pajak adalah yang sesuai dengan NJOP.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai tanda pelunasan yang sah, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, .................................
Yang membuat pernyataan,

Hj. TUTIK SUMIATI MUHAMMAD RIDWAN