SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : samsuni
NIK     : 3671111207810004
Ttl       : tangerang, 12,07,1981
Alamat : gg.sadar rt.005/02 kelurahan cipondoh kec.cipondoh kota Tangerang

Dalam hal ini sayaa menyatakan surat kepemilikan tanah atas nama Embat bin Toewi, luas
tanah 63 M2 dengan No : C 689 yg berlokasi di RT.05/02 kel.cipondoh kec.cipondoh kota
Tangerang

Diriwayatkan bahwa embat bin Toewi menjual tanah kepada ibu Sauan kemudian ibu sauan
mewariskan kepada Uun Uniasih selaku ahli waris, sebagai kepala keluarga bpk Samsuni.
Kami menjamin bahwa rumah yang kami tempati tidak ada persengketaan, dari pihak lain.

Demikian surat pernyataan yang kami buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, 5 Juli 2022

SAKSI – SAKSI Yang Menyatakan,

1.. ………………………………… ( )

2. ……………………………….. ( ) materai 10.000

3. ………………………………… ( ) ( DAMIH DAMARA )

Diketahui Oleh,
Ketua RT.005/RW.010
…………………………………. ( )