SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WINARDI
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 19-12-1976
NIK : 3216021912760003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dk. Geneng RT 06, Geneng, Miri Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : Drs. SUHIRMAN a.n Pemerintah Desa
Geneng
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 17-01-1961
NIK : 3314141701610001
Pekerjaan : Kepala Desa Geneng
Alamat : Dk. LemahPutih RT 21, Geneng, Miri,
Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Pada Hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Tiga (23) bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (2022), Pihak Pertama melakukan akad penyerahan tanah tersebut kepada Pihak
Kedua, dengan nilai uang Rp. 18.000.000,- (Delapan Belas Juta Rupiah) dimana merupakan
swadaya oleh warga di RT 01, RT 02, RT 03, RT 04, RT 05, RT 06 & RT 07 sebidang tanah Tegal
dengan HM 03075 dengan luas 118 m2 kepada Pemerintah Desa Geneng. Tanah tersebut atas
nama WINARDI yang disertai dengan bukti Sertifikat Hak Milik dengan Nomor HM 03075,
Tanah ini berlokasi di Dukuh Geneng, Desa Geneng. Berikut ini adalah batas-batas tanah
tersebut :
 Bagian Utara berbatasan dengan Makam Sambilenguk
 Bagian Timur berbatasan dengan Maryuni
 Bagian Selatan berbatasan dengan Bachrun
 Bagian Barat Berbatasan dengan Jalan
Tanah ini diberikan kepada Pemerintah Desa Geneng, yang Penggunaan dan
Pemanfaatannya untuk Jalan Umum (catatan: diperbolehkan untuk kendaraan keluar masuk
kandang).
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah mengalami
sengketa atau digugat oleh pihak lain. Setelah Surat ini ditandatangani oleh Pihak Pertama,
Pihak Kedua dan saksi-saksi, maka tanah tersebut sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua
yang dalam hal ini Pemerintah Desa Geneng. Demikian surat hibah ini dibuat tanda adanya
paksaaan dari pihak manapun.

Geneng, 23 Agustus 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

( WINARDI ) ( Drs. SUHIRMAN )

SAKSI-SAKSI :
1. Sekretaris Desa INDRIYANTO (…………………….)
2. Kadus I KISWANTO (…………………….)
3. Ketua BPD AMIRUDIN FATAH (…………………….)
4. Ketua RT 01 JIMO (…………………….)
5. Ketua RT 02 TUGIMIN (…………………….)
6. Ketua RT 03 SUTRISNO (…………………….)
7. Ketua RT 04 SUPARDI (…………………….)
8. Ketua RT 05 SUKARDI (…………………….)
9. Ketua RT 06 SAMIN (…………………….)
10.Ketua RT 07 NGATEMAN (…………………….)
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Pada Hari ini Selasa, tanggal dua puluh tiga (23) bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (2022), Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARYUNI
Tempat, tanggal Lahir : Sragen, 01 Maret 1973
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah Tegal dengan
Nomor HM. 02216, Luas 1092 m2 dan sebagian tanah (dengan lebar 3m sepanjang ke Timur =
±70 m2 ) tersebut saya hibahkan kepada :
Nama : Drs. SUHIRMAN a.n Pemerintah Desa Geneng
Tempat, tanggal Lahir : Sragen, 17-01-1961
NIK : 3314141701610001
Pekerjaan : Kepala Desa Geneng
Alamat : Dk. Lemah Putih RT 21, Geneng, Miri, Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut :
 Bagian Utara berbatasan dengan Makam Sambilenguk
 Bagian Timur berbatasan dengan Winardi
 Bagian Selatan berbatasan dengan Pariman
 Bagian Barat Berbatasan dengan Jalan/Bachrun
Hibah ini diberikan kepada Pemerintah Desa Geneng, yang Penggunaan dan
Pemanfaatannya untuk Jalan Umum (catatan: diperbolehkan untuk kendaraan keluar masuk
kandang).
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah mengalami
sengketa atau digugat oleh pihak lain. Setelah Surat Hibah ini ditandatangani oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua dan saksi-saksi, maka tanah yang dihibahkan tersebut sepenuhnya
menjadi hak dari Pihak Kedua yang dalam hal ini Pemerintah Desa Geneng. Demikian surat
hibah ini dibuat tanda adanya paksaaan dari pihak manapun.
Geneng, 23 Agustus 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua

( MARYUNI ) ( Drs. SUHIRMAN )

SAKSI-SAKSI :
1. Sekretaris Desa INDRIYANTO (…………………….)
2. Kadus I KISWANTO (…………………….)
3. Ketua BPD AMIRUDIN FATAH (…………………….)
4. Ketua RT 01 JIMO (…………………….)
5. Ketua RT 02 TUGIMIN (…………………….)
6. Ketua RT 03 SUTRISNO (…………………….)
7. Ketua RT 04 SUPARDI (…………………….)
8. Ketua RT 05 SUKARDI (…………………….)
9. Ketua RT 06 SAMIN (…………………….)
10.Ketua RT 07 NGATEMAN (…………………….)
Makam Suharno
Pemerintah Desa Geneng 3m
Jalan

Bachrun Maryuni Lastrini

Pariman Juwari
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Pada Hari ini Selasa, tanggal dua puluh tiga (23) bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (2022), Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WINARDI
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 19-12-1976
Alamat : Dk. Geneng RT 06, Geneng, Miri Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah Tegal dengan
Nomor HM. 02217, Luas 1027 m2 dan sebagian tanah (dengan lebar 3m sepanjang ke Timur =
±70 m2 ) tersebut saya hibahkan kepada :
Nama : Drs. SUHIRMAN a.n Pemerintah Desa Geneng
Tempat, tanggal Lahir : Sragen, 17-01-1961
NIK : 3314141701610001
Pekerjaan : Kepala Desa Geneng
Alamat : Dk. Lemah Putih RT 21, Geneng, Miri, Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut :
 Bagian Utara berbatasan dengan Suharno
 Bagian Timur berbatasan dengan Lastrini
 Bagian Selatan berbatasan dengan Juwari
 Bagian Barat Berbatasan dengan Maryuni
Hibah ini diberikan kepada Pemerintah Desa Geneng, yang Penggunaan dan
Pemanfaatannya untuk Jalan Umum (catatan: diperbolehkan untuk kendaraan keluar masuk
kandang).
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah mengalami
sengketa atau digugat oleh pihak lain. Setelah Surat Hibah ini ditandatangani oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua dan saksi-saksi, maka tanah yang dihibahkan tersebut sepenuhnya
menjadi hak dari Pihak Kedua yang dalam hal ini Pemerintah Desa Geneng. Demikian surat
hibah ini dibuat tanda adanya paksaaan dari pihak manapun.
Geneng, 23 Agustus 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua

( WINARDI ) ( Drs. SUHIRMAN )

SAKSI-SAKSI :
1. Sekretaris Desa INDRIYANTO (…………………….)
2. Kadus I KISWANTO (…………………….)
3. Ketua BPD AMIRUDIN FATAH (…………………….)
4. Ketua RT 01 JIMO (…………………….)
5. Ketua RT 02 TUGIMIN (…………………….)
6. Ketua RT 03 SUTRISNO (…………………….)
7. Ketua RT 04 SUPARDI (…………………….)
8. Ketua RT 05 SUKARDI (…………………….)
9. Ketua RT 06 SAMIN (…………………….)
10.Ketua RT 07 NGATEMAN (…………………….)

Makam Suharno
Pemerintah Desa Geneng 3m

Maryuni Winardi
Lastrini

Pariman Juwari
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Pada Hari ini Selasa, tanggal dua puluh tiga (23) bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (2022), Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHARNO
Tempat, tanggal Lahir : Sragen, 01 Maret 1973
Alamat : ………………………………………… …………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah Tegal dengan
Nomor HM. 535, Luas 2.240 m2 dan sebagian tanah (dengan lebar 12 m sepanjang ke Utara =
±540 m2 ) tersebut saya hibahkan kepada :
Nama : Drs. SUHIRMAN a.n Pemerintah Desa Geneng
Tempat, tanggal Lahir : Sragen, 17-01-1961
NIK : 3314141701610001
Pekerjaan : Kepala Desa Geneng
Alamat : Dk. Lemah Putih RT 21, Geneng, Miri, Sragen
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Berikut ini adalah batas-batas tanah tersebut :
 Bagian Utara berbatasan dengan Drs. SUHIRMAN
 Bagian Timur berbatasan dengan Drs. SUHIRMAN
 Bagian Selatan berbatasan dengan Lastrini
 Bagian Barat Berbatasan dengan Makam
Hibah ini diberikan kepada Pemerintah Desa Geneng, yang Penggunaan dan
Pemanfaatannya untuk Makam Sambilenguk.
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah mengalami
sengketa atau digugat oleh pihak lain. Setelah Surat Hibah ini ditandatangani oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua dan saksi-saksi, maka tanah yang dihibahkan tersebut sepenuhnya
menjadi hak dari Pihak Kedua yang dalam hal ini Pemerintah Desa Geneng. Demikian surat
hibah ini dibuat tanda adanya paksaaan dari pihak manapun.
Geneng, 23 Agustus 2022
Pihak Pertama Pihak Kedua

( SUHARNO ) ( Drs. SUHIRMAN )

SAKSI-SAKSI :
1. Sekretaris Desa INDRIYANTO (…………………….)
2. Kadus I KISWANTO (…………………….)
3. Ketua BPD AMIRUDIN FATAH (…………………….)
4. Ketua RT 01 JIMO (…………………….)
5. Ketua RT 02 TUGIMIN (…………………….)
6. Ketua RT 03 SUTRISNO (…………………….)
7. Ketua RT 04 SUPARDI (…………………….)
8. Ketua RT 05 SUKARDI (…………………….)
9. Ketua RT 06 SAMIN (…………………….)
10.Ketua RT 07 NGATEMAN (…………………….)
12m Drs. SUHIRMAN

Pemerintah
Kuburan Desa Drs. SUHIRMAN
Suharno
Geneng

Partini