BERITA ACARA

PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

NOMOR: 140/223/BAPTK/MYJ-GA/TUBABA/II/2021

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pj. Kepalo Tiyuh Mulya Jaya bersama dengan Aparat Tiyuh Beserta Tua-tua Kampung dan
Pemilik Tanah yang berbatasan dengan tanah Fasum Aset Tiyuh Mulya Jaya yang terletak di Tiyuh Mulya Jaya Rt.
15 Rw. 04 Kecamatan Gunung Agung Kabupaten Tulang Bawang Barat seluas ± 1250 M2 (Seribu Dua Ratus Lima
Puluh Meter Persegi) dengan batas-batas sebagai berikut:

      Sebelah utara berbatasan dengan Dati

      Sebelah timur berbatasan dengan Gupuh
      Sebelah selatan berbatasan dengan  Lepot Jumadi
      Sebelah barat berbatasan dengan  Riman

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan tua-tua kampung dapat dijelaskan bahwa:
 Tanah tersebut adalah milik Negara yang belum terdaftar
 Riwayat / asal usul tanah tersebut sebagai berikut:

1. Semula tanah tersebut kepunyaan Fasum Aset Tiyuh Mulya Jaya yang diperoleh dari Transmigrasi Sejak
Tahun 1982
2. Pada tanggal ............ ......... tanah tersebut kepunyaan ............ .........berdasarkan ............ ..........
3. Pada tanggal ............ ......... beralih kepada ............ .........berdasarkan ............ ..........
4. Pada tanggal .......................beralih kepada .................. berdasarkan ............................

Batas-batas / tanda tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya serta diakui oleh pihak-pihak yang
berbatasan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah dimaksud adalah benar kepunyaan
Fasum Aset Tiyuh Mulya Jaya yang secara fisik pada saat ini dipergunakan untuk Pertanian dan tidak ada sangkut
paut atau sengketa dengan pihak lain.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulya Jaya, 26 Februari 2021

Pemilik Tanah   Pj. Kepalo Tiyuh Mulya Jaya

Kecamatan Gunung Agung

YANTO, S.Sos.MM YANTO, S.Sos.MM

Penata Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19850410 201001 1 021 NIP. 19850410 201001 1 021

Tua-tua Kampung                                                       Pemilik Tanah Berbatasan:

1. Slamet Widodo (Tomas) (..........) 1. Utara : Dati (………)
2. Sukardi (Tomas) (..........) 2. Timur  : Gupuh (………)
3. Kusnadi (Tomas) (..........) 3. Selatan : Lepot Jumadi (………)
4. Alip Samuji (Tomas) (..........) 4. Barat : Riman (………)
5. Tekat (Tomas) (..........)

Ka. Suku /Ketua RT  Saksi-Saksi

1.      Darmono (Ka.Suku 04) (………) 1. Tatang Hidayat (………)
2.      Jaminto (Ketua Rt. 15) (………)  2. Widiyanto, S.Sy (………)
3. Imam Mastur (………)