SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH GARAPAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ALPIAH
Tampat tanggal lahir : Bandar Lampung, 02 – 02 – 1962
Agama : Islam
Alamat : Jl. Imba Kesumaratu Gang Kenanga/Ros Rt
Pekerjaan : pembantu Rumah Tangga
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’tikad baik telah mengusahakan dan menggarap sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan/Gang/RT : Imba Kesumaratu/ Kenanga/Ros RT 02 Lingkungan 1
Kelurahan : Beringin Jaya
Kecamatan : Kemiling
Ukuran : 8 m x 30 m (240 m2)
Dengan batas-batas sebagai berikut:

 Sebelah utara gang Ros/Kenanga

 Sebelah barat berbatasan dengan tanah Alpiah (………………………… … )
 Sebelah selatan berbatasan dengan tanah Anug Rama (………………………… )
 Sebelah timur berbatasan dengan tanah Misro (…………………………. )

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari almarhum suami saya Hendro pada tahun 2012 hingga saat ini
saya kuasai dan saya usahakan dengan baik secara terus-menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan
hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang
berwenang.

Bandar Lampung, 27 April 2023

Yang membuat pernyataan

SAKSI-SAKSI

1. BASIR (………………………..)
2. SUNARDI (………………………..)
3. MISRO (……………………… ) (ALPIAH)

Mengetahui
Ketua RT 02 LKI Beringin Jaya

AGUS HARWANTO