SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 673/ /61/SKT/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : ABIDIN
- Tempat tanggal lahir : Mangge, 01-07-1983
- Pekerjaan : Petani/Pekebun
- Alamat : Dusun Temba RT. 011 RW. 006 Kec. Lambu Kab.
Bima
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyaisebidang tanah dengan keterngan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
- Jalan/Gang : Jalan Lintas Kalimantan
- Rt/Rw : 011/000
- Desa/Kelurahan : Nanga Bulik
- Kecamatan : Bulik
- Kabupaten : Lamandau
2. Ukuran Tanah
- Panjang : 150 M
- Lebar : 140 M
- Luas : 21.000 M2
3. Batas – Batas Tanah
- Utara : JALAN LINTAS KALIMANTAN
- Timur : H. SAMSUDIN
- Selatan : RIYAN
- Barat : M. RUDI
4. Peruntukan / Penggunaan tanah
- Pertanian / Jenis tanaman : Perkebunan Kelapa Sawit
5. Riwayat Tanah Secara Beruntun
Tanah tersebut berasal dari milik sdr. TARMIJI yang dikuasai dari 2012 sampai dengan tahun 2021 dan
kemudian pada tahun 2022 dijual kepada saya dan baru ini disuratkan. Untuk lebih jelas, sebagaimana
diuraikan dalam Gambar Kasar Tanah terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar,
saya sanggup dituntut berdasarkan ketentuan perundang–undangan berlaku.

Saksi-saksi Perbatasan

1. JALAN LINTAS KALIMANTAN 3. Nanga Bulik, 06 Oktober 2022

2. H. SAMSUDIN (………………….) Yang bertanda tangan dibawah ini

4. RIYAN (………………….)
5. M. RUDI (………………….)

Petugas Ukur Desa

ABIDIN
1. USMAN (………………….)
(Kaur umum dan perencanaan)
LAMPIRAN
TANGGAL :

GAMBAR KASAR
a.n ABIDIN

Jalan Lintas Kalimantan

150 M2

150 M2
M. RUDI

Batas – batas : Tercatat Dalam Registrasi Kantor Kelurahan :

H. SAMSUDIN (……………..) Nomor :673/ /61/SKT/X/2022
RIYAN (……………..) Yang Membuat Pernyataan
M. RUDI (……………..)

ABIDIN

Mengetahui
An, Lurah Nanga Bulik

MUHAMMAD AFANSI S.A.P

NIP 19840727 201409 1 001