SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

KABUPATEN : KAPUAS

KECAMATAN : KAPUAS BARAT

DESA : BASUTA RAYA

RAHMAN HIDAYAT

Nama Pemilik
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH ( SPPT )
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAN HIDAYAT

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Palingkau Asri,Rt 008 Kecamatan Kapuas Murung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :
1. LETAK TANAH : Wilayah Desa Basuta Raya
2. UKURAN TANAH : Panjang : 200 meter
Lebar : 100 meter
Luas : 20.000 meter kuadrat
3. BATAS-BATAS TANAH : Utara : Tarsier
Timur : Wedi
Selatan : Dempak
Barat : Sekunder
4. PERUNTUKAN / PENGGUNAAN TANAH : Lahan Perkebunan
5. RIWAYAT TANAH SECARA PERUNTUKAN : Tanah tersebut saya peroleh dari
pembelian sejak tahun 2011
Untuk jelasnya sebagaimana diuraikan dalam gambar kasar tanah terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila pernyataan ini tidak benar,saya sanggup
dituntut berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.

SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN DAN BASUTA RAYA, 11 Juni 2015

TETUA ADAT Yang membuat pernyataan,
1. Wedi ( ……………………….. )
2. ( ……………………….. )
3. Dempak ( ……………………….. )
4. ( ……………………….. ) RAHMAN HIDAYAT

MENGETAHUI :
KEPALA DESA BASUTA RAYA

SARMIDI
NIAP :
Tanggal : 11-06-2015
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGUKURAN TANAH
Nomor : 100 /Pem.DBR.KB-010/VIII /2015

Pada Hari ini kamis Tanggal 11 Bulan Juni Tahun 2015,telah memeriksa / mengukur tanah
perbatasan kepunyaan :
Nama : RAHMAN HIDAYAT
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Palingkau Asri,Rt 008 Kecamatan Kapuas Murung

Adapun tanah tersebut berupa kebun karet sejak tahun 2007

Dengan ukuran :

Panjang : 200 meter

Lebar : 100 meter
Luas : 20.000 meter kuadrat

Batas-Batasnya :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tarsier
Sebelah Timur berbatasan dengan : Wedi
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Dempak
Sebelah Barat berbatasan dengan : Sekunder

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani oleh masing-
masing yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan yang berbatasan tanggal tersebut diatas

Tanda Tangan yang memeriksa / mengukur
1. Wedi ( ……………………… )
1. Nama : Herisono (………………)
2. ( ……………………… )
Jabatan : Kasi Pemerintahan
3. Dempak ( ……………………… ) 2. Nama : Hendi irawan (………………)
Jabatan : Kasi Pelayanan
4. ( ……………………… ) 3. Nama : Amat fatoni (.................)
Jabatan : Kaur Perencanaan

MENGETAHUI :
KEPALA DESA BASUTA RAYA

SARMIDI
NIAP :
Tanggal : 11-06-2015
 Lampiran : Surat Pernyataan
Tanggal : 11 Juni 2015
GAMBAR KASAR SITUASI TANAH NAMA : RAHMAN HIDAYAT
LUAS : 20.000 meter kuadrat

SAKSI-SAKSI YANG BERBATASAN DAN

TETUA ADAT Yang Membuat Pernyataan,
1. Wedi ( …………………… )
2. ( …………………… )
3. Dempak ( …………………… )
4. ( …………………… )
RAHMAN HIDAYAT

MENGETAHUI :
KEPALA DESA BASUTA RAYA

SARMIDI
NIAP :
Tanggal : 11-06-2015