SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum/ Almarhumah …………menyatakan
dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/ Almarhumah …………, tempat tinggal
terakhir di Dusun Dusun …………. RT. …./ RW. ….. Desa Trans Tanjungan Kecamatan Katibung Kabupaten
Lampung Selatan, telah meninggal dunia pada Tahun ………… dikarenakan ………..
Semasa hidupnyua Almarhum/ Almarhumah ………….. meninggalkan Lima orang anak dan sebidang tanah
sebagai berikut :
Jenis Tanah : …………….
Luas : …… m2
Letak Tanah : Dusun …………….. RT. ………/ RW. …… Desa Trans Tanjungan
Batas-batas tanah :
 Utara : ……….
 Timur : ………..
 Selatan : ………..
 Barat : ………..

Tanah tersebut diatas mulai dari Almarhum/ Almarhumah …………. meninggalkan Ahli waris sampai dengan
saat ini masih dikuasai terus menerus oleh para ahli waris. Tidak dalam sengketa, baik sengketa batas ataupun
sengketa kepemilikan dan tidak masuk kawasan hutan Negara.

Dengan ini kami para ahli waris sepakat/ setuju dan tidak ada paksaan dari pihak lain untuk menyerahkan
warisan tanah tersebut kepada salah satu saudara kami untuk memilikinya yaitu :
Nama : ………..
NIK : ………………………
Tempat, Tgl Lahir : ………………………..
Alamat : Dusun …………… RT. ……./ RW. ………… Desa Trans Tanjungan

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Trans Tanjungan, 26 April 2024

Ahli Waris yang menerima,
Kami para ahli waris,
1. NANANG (...................)
2. EKA NANDA (...................)
MATERAI
10000

……………….. 3. EGIYANI (...................)

Saksi-Saksi :
1. SUWITO (KADUS 01) (.......................)
2. SARTO PRABOWO (RT. 01) (.......................)
3. ……………….. (.......................)
4. ……………….. (…………………...)
Nomor : 500/ 023/ VII. 05/ 08/ 2024
Tanggal : 26 April 2024
Mengetahui
Kepala Desa Trans Tanjungan

Drs. ALWI AMIR