SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Dengan penuh kesadaran, dalam keadaan sehat dan jasmani, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga, saya menyatakan;
1. Menghibahkan tanah saya seluas ………….………… ha dengan akta tanah bernomor
……………………………………..… atas nama …………………...……… yang terletak di Desa
Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang untuk dipergunakan sebagai Saluran Irigasi
Tersier.
2. Adapun sejak penandatanganan surat ini, maka tanah tersebut menjadi hak dari kewajiban
semua warga desa dan dipergunakan untuk mengairi sawah disekitar Desa Mangliawan.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi terhadap pemanfaatan tanah tersebut sebagai Saluran
Irigasi Tersier

Demikian Surat Penyataan ini, Kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mangliawan, ……………………………… 2023

Pemilik Tanah,

(………………………..)
Mengetahui,
Saksi dari Pihak Pemilik Tanah, Kepala Desa Mangliawan

(………………………..) (………………………..)