SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :…
UMUR :…
ALAMAT :…
JABATAN :…
WARGA NEGARA :…
AGAMA :…
PEKERJAAN :…
BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA DIRI SENDIRI SEBAGAI PEMILIK SEBIDANG TANAH
ADAT YANG TERLETAK DI KAMPUNG ……. DISTRIK ………. KABUPATEN JAYAWIJAYA DENGAN
LUAS TANAH …… m x ……. m = ………. METER PERSEGI.
DENGAN BATAS-BATAS TANAH SEBAGAI BERIKUT:
TIMUR :…
BARAT :…
SELATAN :…
UTARA :…
SELANJUTNYA DALAM HAL INI DISEBUT PIHAK PERTAMA ATAU PIHAK YANG MELEPASKAN
SEBIDANG TANAH ADAT KEPADA:

NAMA : PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN

ALAMAT : …….

DALAM HAL INI DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA ATAU PIHAK YANG MENERIMA PELEPASAN
HAK ADAT ATAS TANAH TERSEBUT.
SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT TERSEBUT DISAKSIKAN OLEH KEPALA SUKU
SERTA KEPALA KAMPUNG BAMBAR MENYATAKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA:
1. PIHAK PERTAMA MELEPASKAN SEGALA KEPEMILIKANNYA KEPADA PIHAK
KEDUA UNTUK DIGUNAKAN SESUAI KEBUTUHANNYA.
2. PIHAK PERTAMA DALAM KEADAAN SADAR DAN TANPA PAKSAAN/TEKANAN DARI
PIHAK LAIN MENYERAHKAN SEGALA HAK MILIK ATAS TANAH TERSEBUT SERTA
DIKUASAI UNTUK SETERUSNYA SESUAI KESEPAKATAN BERSAMA BERLAKU SAH
PADA HARI INI SETELAH PENANDA TANGANAN SURAT PELEPASAN INI.
3. PIHAK PERTAMA MENJAMIN KEPADA PIHAK KEDUA BAHWA:
- TANAH TERSEBUT DISERAHKAN DALAM KEADAAN KOSONG, DALAM ARTI
TIDAK DIHUNI ATAU DIKUASAI OLEH SIAPAPUN ATAU PIHAK LAIN. HANYA
PIHAK PERTAMA YANG BERHAK UNTUK MEMILIKI DAN MENGUASAI TANAH
TERSEBUT.
- BILA ADA PIHAK LAIN YANG MENGGANGGU STATUS TANAH TERSEBUT MAKA
PENYELESAIANNYA MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA.
SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK
DIGUNAKAN SEBAGAI MANA MESTINYA.

…….., …..…………………. 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMBELI PENJUAL

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN ………………………………..

 SAKSI-SAKSI

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

Nomor : 593.2 206

Tanggal :
MENGETAHUI:
KEPALA KAMPUNG
Nomor :
…………
Tanggal :
MENGESAHKAN
KEPAL DISTRIK …
…………………………….

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN
FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :…
UMUR :…
ALAMAT :…
JABATAN :…
WARGA NEGARA :…
AGAMA :…
PEKERJAAN :…
LUAS TANAH : … m x … m = … METER PERSEGI
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA DENGAN ITIKAD BAIK TELAH MENGUASAI
SEBIDANG TAHAN YANG TERLETAK DI :
JALAN :…
RW / RT :…
KAMPUNG :…
DISTRIK :…
KABUPATEN :…
N.I.B. :…
STATUS TANAH :…
DIPERGUNAKAN UNTUK :…
DENGAN BATAS-BATAS SEBAGAI BERIKUT :
TIMUR : TANAH ADAT SUKU …
SELATAN : TANAH ADAT SUKU …
UTARA : TANAH ADAT SUKU …
BARAT : RENCANA JALAN
SEBIDANG TANAH TERSEBUT SAYA PEROLEH DARI ADAT SEJAK 1972 YANG SAMPAI SAAT INI
SAYA KUASAI SECARA TERUS MENERUS, TIDAK DIJADIKAN/MENJADI JAMINAN SESUATU
HUTANG DAN TIDAK DALAM SENGKETA.
SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH
TANGGUNG JAWAB DAN SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BILA DIPERLUKAN DAN
BERSEDIA DITUNTUT DIHADAPAN PIHAK-PIHAK BERWENANG.

………….., …..………………….. 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

………………………..

SAKSI-SAKSI : SAKSI-SAKSI :
NAMA :… NAMA :…
UMUR :… UMUR :…
JABATAN :… JABATAN :…
ALAMAT :… ALAMAT :…

TANDA TANGAN : ____________________ TANDA TANGAN : ____________________

MENGETAHUI:
KEPALA KAMPUNG
……. Telah dicatat dalam daftar
Nomor : 593.2 /
Tanggal :

……………………….
 TURUT MENJADI SAKSI

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

NAMA :…
TANDA TANGAN :

JABATAN :…

CATATAN HUKUM (CATATAN YURIDIS)

UNTUK SEBIDANG TANAH INI, BILAMANA TERNYATA SUDAH ADA PELEPASAN HAK ATAS
TANAH SEBELUMNYA SEBAGAI BUKTI PEMILIKAN HAK ATAS TANAH YANG SAH MENURUT
HUKUM, SERTIFIKAT ATAS TANAH PIHAK LAIN ATAU SEDANG DALAM SENGKETA
DIPERADILAN, MAKA SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)
INI BATAL DEMI HUKUM DAN KEPADA PIHAK-PIHAK YANG DIRUGIKAN DAPAT MENGADAKAN
KLAIM KEPADA PIHAK YANG MERUGIKAN BERDASARKAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU.

Dicatat dalam daftar :

Nomor :
Tanggal :

MENGESAHKAN
KEPAL DISTRIK …….

……………………..
NIP : ……………..
 PEMERINTAHAN KAMPUNG …….
DISTRIK ……..
KABUPATEN JAYAWIJAYa

SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : ………… /………… / 2023

Berdasarkan pasal 3 Peraturan Mentri Pertanian dan Mentri Agraria (PMPA) nomor 2 Tahun
1962, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Bambar menerangkan ;

1. Sebidang tanah adat seluas ……… Meter Persegi (……….. x ………. m) dengan segala
sesuatu yang berdiri diatasnya berupa tanaman jangkah panjang sebagaimana diuraikan
dalam gambar kasar nomor …. tanggal ….. (terlampir)
Dengan batas-batas :
Timur :…
Barat :…
Selatan :…
Utara :…
Yang terletak di :
Jalan :…
Kampung :…
Distrik :…
Kabupaten :…
Adalah benar-benar tanah adat yang dimiliki oleh ……………

2. Tanah tersebut pada saat ini kepunyaan :

Nama : PEMERINTAH PROVINSI PAPUA PEGUNUNGAN
Alamat : …………….

3. Tanah tersebut sebelum tanggal …….……………………..………….. sampai pada saat

keterangan ini buat masih tetap atas namanya sendiri dan tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik hak miliknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
seperlunya.

Dibuat di : …..
Pada Tanggal : ….…………………… 2023

KEPALA KAMPUNG
……………..

………………………………