SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT

Pada Hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Lima Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu :
Nama : URBANUS MOMO
Unsur : Pemilik Tanah
Umur : 31 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Aibogiar, 20 Juni 1989
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Kampung Aibogiar Distrik Miyah
Yang bertindak untuk dan atas diri Sendiri sesuai dengan Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Adat
ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :
a. PIHAK PERTAMA mempunyai sebidang tanah seluas ± seluas 400 M x 400 M = 1.600 M2 (lebih
kurang Seribu Enam Ratus Meter Persegi) yang terletak di :
Jalan : Trans Papua Barat
Daerah Pertuanan Adat Milik : Marga
Daerah Pemerintahan : Kampung Aibogiar
Distrik : Miyah
b. PIHAK PERTAMA, melepaskan serta menyerahkan sebidang tanah seluas ± seluas 400 M x 400 M =
1.600 M2 (lebih kurang Seribu Enam Ratus Meter Persegi) kepada PIHAK KEDUA untuk Areal
Pembangunan, sehingga dengan demikian tanah tersebut dikuasai sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA
(Pemerintah Kampung Aibogiar).
c. Surat Pernyataan Kesepakatan Hak Atas Tanah Adat ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sehat akal dan pikiran tanpa ada paksaan dari siapapun juga.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Adat ini penyerahan kepada Pihak Kedua untuk
membangun pembangunan infrastruktur dan kebutuhan lain sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Pelepasan Yang Melepaskan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEMERINTAH KAMPUNG AIBOGIAR

Kepala Kampung

GABINO IRUN URBANUS MOMO

SAKSI - SAKSI
1. OKTOFINA SYUFI (……………………….)
2. YONAS IRUN (……………………….)