Pemberi Hibah sudah meninggal

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ………………………………………
Umur : …………Tahun
Pekerjaan : ………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa sebidang tanah darat/sawah yang terletak di
Jalan/Blok : …………………………………………….RT ………..RW. ……....
Desa : ………………………Kecamatan …………………………………..
Salinan Girik/ Letter C No : …………Persil No. …….. Kelas ……… Luas : ± …………….M2.
Atas nama : ………………….
Pada Tahun …………….. telah saya dapatkan secara Hibah lesan seluas ± ……….M2. dari
……………………….
Dengan batas-batas :
Utara : ……………………
Timur : ……………………
Selatan : ……………………
Barat : …………………....

2. Bahwa sejak tanah tersebut saya terima segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah
tersebut adalah menjadi hak dan kewajiban saya selaku penerima hibah
3. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak
dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan baik secara pidana maupun perdata.

Kediri, 2023
Yang Membuat Pernyataan

………………….
Saksi-saksi :
1. …………………. ( )

2. …………………. ( )

Mengetahui :
KEPALA DESA SENDANG

AHMAD SUHADI
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ………………………………………
Umur : …………Tahun
Pekerjaan : ………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa sebidang tanah darat/sawah yang terletak di
Jalan/Blok : …………………………………………….RT ………..RW. ……....
Desa : ………………………Kecamatan …………………………………..
Salinan Girik/ Letter C No : …………Persil No. …….. Kelas ……… Luas : ± …………….M2.
Atas nama : ………………….
Pada Tahun …………….. telah saya jual seluas ± ……….M2.
Seharga Rp. ………………………………(……………………………………………………)
Kepada :
Nama : ………………………………………
Umur : …………Tahun
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : Dusun/Jalan ………………………………………………..RT. ………RW. ……….
Desa/ Kelurahan ……………………………………………………………………
Kecamatan …………………………………………………………………………..
Dengan batas-batas :
Utara : ……………………
Timur : ……………………
Selatan : ……………………
Barat : …………………....
2. Bahwa sejak tanah tersebut saya jual segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut
adalah menjadi hak dan kewajiban ……………………………………… selaku pembeli.
3. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang serta tidak
dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan baik secara pidana maupun perdata.

Pembeli Kediri, 2023

Penjual

……………………………….. ………………….

Saksi-saksi :
1. …………………. ( )

2. …………………. ( )

Mengetahui :
KEPALA DESA SENDANG

AHMAD SUHADI