PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN

DESA BANDAR KHALIPAH
Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / SKD / Bkh – III / 2023

-------- Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut
Sei Tuan, dengan ini menerangkan bahwa :
-------------------------------------------------------------------
Nama : ANDIKA SYAH UMAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tgl. Lahir : Jakarta, 23 Maret 2023
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
NIK : 1213082303980001
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Bustaman Gg. Cempaka turi II Desa Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Dan surat ini guna untuk:

----------- Menerangkan bahwa nama tersebut memiliki usaha Bengkel Mobil “Umar Body
Repair” yang beralamat di Jl. Bial Ujung Kel. Pulo Brayan Darat I Kec. Medan Timur Kota
Medan.
Demikian Surat Keterangan ini diberikkan kepada yang bersangkutaan untuk digunakan
seperlunya.

Bandar Khalipah, 01 Maret 2023

Kepala Desa Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan

SUPARYO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
DESA BANDAR KHALIPAH
Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / SKD / Bkh – III / 2023

-------- Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut
Sei Tuan, dengan ini menerangkan bahwa :
-------------------------------------------------------------------
Nama : ANDIKA SYAH UMAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tgl. Lahir : Jakarta, 23 Maret 2023
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
NIK : 1213082303980001
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Bustaman Gg. Cempaka turi II Desa Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

Menerangkan bahwa nama tersebut benar berdomisili dan memiliki rumah sendiri di
Jl. Bustaman Gg. Cempaka Turi II Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan
Kabupaten Deli Serdang.

Demikian Surat Keterangan ini diberikkan kepada yang bersangkutaan untuk digunakan
seperlunya.

Bandar Khalipah, 01 Maret 2020

Kepala Desa Bandar Khalipah
Kec. Percut Sei Tuan

SUPARYO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
DESA BANDAR KHALIPAH
Alamat : Jalan Balai Desa No. 552 Desa Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kode Pos : 20371