Pasuruan,3 1 2022

Perihal : Permohonan Santunan Kematian

Penduduk Kota Pasuruan Yth. Walikota Pasuruan
Tahun 2022 Melalui Kepala Dinas Sosial,
Kota Pasuruan
di-
PASURUAN

Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 27-06-1995
Alamat : Jelak Rejo RT. 01/ RW. 05 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575034107940050.

Dalam hal ini merupakan anggota keluarga atau orang yang merawat penduduk miskin
yang meninggal dunia dengan identitas sebagai berikut :

Nama : MUCHAMAD
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 01-07-1957
Alamat : Jelak Rejo RT. 02/ RW. 05 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575030107570050
Tanggal Meninggal : 26 November 2022

Bahwa berdasarkan Peraturan Walikota Pasuruan Nomor 40 Tahun 2021 tentang

Santunan Kematian Bagi Penduduk Miskin Kota Pasuruan, Saya mengajukan
permohonan bantuan sosial berupa Santunan Kematian sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah) bagi anggota keluarga atau orang yang merawat penduduk miskin yang
meninggal dunia.

Adapun sebagai kelengkapan pendukung, saya lampirkan data sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Santunan Kematian yang ditandangani oleh pihak kelurahan
setempat beserta stample
2. Fotocopy Akte Kematian
3. Fotocopy KTP dan KK Ahli Waris
4. Fotocopy Buku Rekening Ahli Waris
5. Print out Data Kemiskinan atas nama almarhum yang ditandangani oleh pihak
kelurahan setempat beserta stample
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Bantuan Sosial

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuan dan perkenaan dari
Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Lurah

……………………….. IRMAWATI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ahli Waris : IRMAWATI
Nama Almarhum : MUCHAMAD
Bertindak untuk dan atas nama : PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Alamat : JELAK REJO RT. 01/ RW. 05
Kelurahan Blandongan Kec. Bugul Kidul
Nomor KTP Ahli Waris : 3575034107940050

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi
dan akuntabilitas penggunaan Bantuan Sosial:
1. Sanggup mempertanggungjawabkan atas penggunaan Bantuan Sosial berupa uang
yang kami terima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan Bantuan
Sosial yang diterima.
3. Akan menggunakan Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan yang telah
disetujui sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta Rupiah).
4. Bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang ditimbulkan karena tidak memenuhi
kewajiban penggunaan Bantuan Sosial yang telah diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, 8 Desember 2022 1

PENERIMA BANTUAN SOSIAL,

IRMAWATI
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
KECAMATAN BUGUL KIDUL
KELURAHAN BLANDONGAN
Jalan Ir. H.Juanda No. 94 Telp. (0343) 426093 Pasuruan

Menyatakan Bahwa

NIK : 3575030107570050

Terdaftar pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial

Kementerian Sosial R.I (DTKS) dengan data sebagai berikut :

Provinsi : JAWA TIMUR

Kota / Kab : KOTA PASURUAN
Kecamatan : BUGUL KIDUL
Kelurahan : BLANDONGAN
Nama : MUCHAMAD
No KK : 3575030706060447

Tgl Lahir Alamat : Pasuruan, 01-07-1957

JELAK REJO RT. 02 RW 05

Keterangan Penerima Bansos

BPNT : YA
PKH : ----------------------------------------------
BST : ----------------------------------------------
PBI : PBIN
BPNT-PPKM : ----------------------------------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

LURAH BLANDONGAN

H. SAIPUDIN JUHRI, SE
NIP : 19681231 2002120 1 037