PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BARIDATUN

Nik : 3512027107470006

Alamat Rumah : KP KRAJAN RT 003 RW 002

Jabatan : Penerima Bantuan Sosial

Yang bertindak untuk dan atas nama BARIDATUN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya nama BARIDATUN diusulkan pada Program Jaminan Sosial Lanjut Usia yang
diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan sosial sebesar
Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah) untuk 1 (Satu) tahun anggaran.
2. Bantuan sosial disalurkan sebanyak 4 (Empat) tahap masing-masing :

- Tahap I Rp. 500.000,-

- Tahap II Rp. 500.000,-
- Tahap III Rp. 500.000,-
- Tahap IV Rp. 500.000,-
3. Bantuan sosial masing-masing tahap dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan
dasar hidup.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani, apabila dikemudian hari
dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan penyalahgunaan
pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka saya
bertanggungjawab secara hokum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai
dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, 04 April 2023

Penerima Bantuan Sosial

BARIDATUN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN
BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BARIDATUN

No. KTP : 3512027107470006

Alamat Rumah : KP KRAJAN RT 003 RW 002

Jabatan : Penerima Bantuan Sosial

Yang bertindak untuk dan atas nama BARIDATUN

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan dana
bantuan sosial berupa uang yang telah diterima dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukkannya.
Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal
ditemukan penyalahgunaan pemanfaatan bantuan sosial dan berakibat merugikan
Negara maka kami bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Situbondo, 02 Agustus 2023

Penerima Bantuan Sosial

BARIDATUN
Lampiran : SPJ PKH Plus Tahun 2023

NO URUT :

NAMA : BARIDATUN

ALAMAT : KP KRAJAN RT 003 RW 002

DESA : KALIMAS

KECAMATAN : BESUKI

KABUPATEN : SITUBONDO

NAMA : AHMAD ZARKASYI

PENDAMPING