PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA

(PPATS)
CAMAT
KECAMATAN *********** KABUPATEN BANYUMAS
SK. KEPALA KANTOR WILAYAH BPN PROPINSI JAWA TENGAH
Nomor : ****/KEP.**.**/IV/2012
Tanggal 2 April 2012
Jl. Jenderal Sudirman Nomor 30 Banyumas, Telepon (0293) 491044
AKTA HIBAH
Nomor : / HB / 2022
Lembar Pertama/Kedua

Pada hari ini, tanggal ( ) bulan Tahun 2022

(Dua Ribu Dua Puluh Dua ), hadir dihadapan saya ********** ********* SARJANA
SOSIAL MAGISTER MANAJEMEN yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi Jawa Tengah tanggal
2 April 2012 Nomor 2440/KEP.33.11/IV/2012 diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat
Pembuat Akta Tanah Sementara, yang selanjutnya disebut PPATS, yang dimaksud
dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran
Tanah, dengan daerah kerja Kecamatan Banyumas dan berkantor di Jalan
Jenderal Sudirman No. ** Banyumas Telepon (000) 123456 dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada akhir akta ini :-------------
1. Nama : MAKRUF, Umur : 74 tahun, Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 3
Juli 1940, NIK : 33021230307400002, Warga Negara Indonesia,
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Tempat Tinggal : Giyanti RT 003
RW 001 Desa ****************, Kecamatan/Kabupaten Banyumas.
Dalam melakukan perbuatan hukum ini telah mendapat persetujuan
dari anak-anaknya yaitu :
a. Nama : SRIYATUN, Umur : 39 tahun , Tempat Tanggal Lahir :
Banyumas, 3 Juni 1973, NIK : 33021234306730002, Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal:
Lingkungan Giyanti RT 005 RW 001 Desa *************,
Kecamatan/Kabupaten Banyumas.------------------------------------

Akta Hibah Halaman 1 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
 b. Nama : BUDIYONO, Umur : 38 tahun, Tempat Tanggal Lahir :
Banyumas, 8 Mei 1976, NIK : 33021230805760003, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Pedagang, Tempat Tinggal :
Lingkungan Giyanti RT 005 RW 001 Desa *************,
Kecamatan/Kabupaten Banyumas.------------------------------------
c. Nama : INA ZAITUN, Umur : 36 tahun, Tempat Tanggal Lahir :
Banyumas, 8 April 1978, NIK : 33021234307780001, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Pedagang, Tempat Tinggal : Dusun
Bagusan RT 003 RW 002 Desa ************* Kecamatan
Kedungbanteng Kabupaten
Banyumas.---------------------------------------------------
d. Nama : HERU NURMANTO, Umur : 34 tahun, Tempat Tanggal Lahir
: Banyumas, 3 Oktober 1980, NIK : 33021230310800002, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Tempat Tinggal :
Lingkungan Giyanti RT 005 RW 001 Desa *************,
Kecamatan/Kabupaten Banyumas.------------------------------------
e. Nama : SITI KHOLIFAH, Umur : 32 tahun, Tempat tanggal lahir :
Banyumas, 5 Nopember 1982, NIK : 33021234511820006, Warga
Negara Indonesia, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat
Tinggal : Dusun Kasihan RT 002 RW 007 Desa *************,
Kecamatan/Kabupaten Banyumas.------------------------------------
“Selaku Pemberi Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA” .--
2. Nama : CHOTA MAKRUFA LAIHAN, Umur : 29 Tahun, Tempat Tanggal Lahir :
Banyumas, 17 Juli 1985, NIK : 33021235707850003, Warga Negara
Indonesia, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal :
Giyanti RT 003 RW 001 Desa *************, Kecamatan/Kabupaten
Banyumas.----------------------------------------------------------------------
“Selaku Penerima Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA” .----

Para Penghadap dikenal oleh saya-----------------------------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini memberi kepada Pihak Kedua dan pihak
Kedua menerangkan dengan ini menerima dari Pihak Pertama :-----------------------

Akta Hibah Halaman 2 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
 Hak Milik atas sebagian pekarangan Persil Nomor 27 Blok D.III Kohir Nomor
979 seluas 106 m2 (Seratus enam meter persegi) sesuai dengan Peta Bidang
Tanah yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Banyumas Nomor
3534/2022 tanggal 29 Desember 2022 dengan NIB. 1124011600695 dan
batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah utara : Sriyatun
- Sebelah timur : Jalan
- Sebelah selatan : H.Amin
- Sebelah barat : Sugeng
SPPT : 33.02.130.081.006.0036.0
Penggunaan Tanah : Sebidang tanah pekarangan yang diatasnya berdiri
rumah tinggal------------------------------------------- ---------------------------------
Berdasarkan alat-alat bukti berupa :--------------------------------------------------
Letter C Desa ************* Nomor 979 Persil 27 Blok D.III----------------------
Terletak di :----------------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : Jawa Tengah
- Kabupaten : Banyumas
- Kecamatan : Banyumas
- Kelurahan : Giyanti
Hibah ini meliputi pula : sebidang pekarangan yang diatasnya berdiri rumah
tinggal --------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut “Obyek Hibah”.-
Pihak Pertama dan Pihak Kedua Menerangkan bahwa hibah ini dilakukan dengan
syarat-syarat sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------

-------------------------------------------Pasal 1-----------------------------------------------
Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapatnya dari, dan segala
kerugian/beban atas obyek hibah tersebut di atas menjadi hak/beban Pihak
Kedua.---------------------------------------------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 3 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
-------------------------------------------Pasal 2 ----------------------------------------------
Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek hibah tersebut diatas tidak tersangkut
dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan untuk
sesuatu utang yang tidak tercatat dalam sertifikat, dan bebas dari beban-beban
lainnya yang berupa apapun.-----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------Pasal 3 -------------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------

-----------------------------------------------Pasal 4 --------------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang diuraikan dalam Hibah ini dengan
hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak
akan menerima hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut
dan tidak akan saling mengadakan gugatan.-----------------------------------------------

-----------------------------------------------Pasal 5 --------------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kabupaten Banyumas. -----------------------------------------------

---------------------------------------------Pasal 6 -------------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya mengenai peralihan hak
ini, dibayar oleh Pihak Kedua/Penerima hibah.--------------------------------------------

Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama
dan akan disebutkan pada akhir akta ini.-------------------------------------------------
yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan menyetujui
hibah dalam akta ini.------------------------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 4 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan saksi-saksi :
1. Nama : Suharti, S.Sos, Umur : 51 tahun, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,
Tempat Tinggal : Banyuurip RT 002 RW 002 Kelurahan *************
Kecamatan/Kabupaten Banyumas.-----------------------------------------

2. Nama : Muh Safiudin, Umur : 43 tahun, Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil,

Tempat Tinggal : RT 004 RW 001 Lingkungan Giyanti Desa
*************, Kecamatan/ Kabupaten
Banyumas.-----------------------------

Sebagai saksi-saksi dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti
kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut diatas, akta ini ditanda tangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPATS sebanyak 2 (dua) rangkap terdiri dari 1 (satu) rangkap
lembar pertama disimpan di Kantor saya, PPATS Kecamatan Banyumas dan 1
(satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Banyumas.-----------------------------------------------------------------------
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.-----------

Akta Hibah Halaman 5 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
 Pihak Pertama Pihak Kedua

MAKRUF CHOTA MAKRUFA LAIHAN

Persetujuan Anak

a. SRIYATUN

b. BUDIYONO

c. INA ZAITUN

d. HERU NURMANTO

e. SITI KHOLIFAH

Saksi Saksi

SUHARTI, S.Sos MUH. SAFIUDIN

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Sementara Kecamatan Banyumas

FERNANDO MAULYSTON,S.Sos,MM

Akta Hibah Halaman 6 dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas
Akta Hibah Halaman dari 5 Halaman

Camat
Kecamatan Banyumas Kabupaten Banyumas