PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
TRI MARLIANTO ROSTRIADI, S.H., M.M.,M.Kn
DAERAH KERJA KABUPATEN SUKABUMI
KEPUTUSAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
Nomor :151/KEP-400.20.3/IV/2018,
Tanggal 06 April 2018
Perumahan Bukit Gedung Putih Blok B2 Nomor 20
Jalan Alternatif Purwasari Cicurug, Kabupaten Sukabumi
Telepon : 0266-6727308, E-mail : marlianto.rostriadi@gmail.com

AKTA HIBAH
Nomor :01/2018

Lembar Pertama /Kedua

(duaribudelapanbelas).

hadir dihadapan saya, TRI MARLIANTO ROSTRIADI Sarjana Hukum,

Magister Manajemen, Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan
Nasional tanggal 06 April 2018, Nomor : 151/KEP-400.20.3/IV/2018,
diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten
Sukabumi dan berkantor di Perumahan Bukit Gedung Putih Blok B2
Nomor 20 Jalan Alternatif Purwasari Cicurug, Kabupaten Sukabumi,
dengan dihadiri oleh saksi - saksi yang Saya kenal, dan akan disebut pada
bagian akhir akta ini : ----------------------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 1 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi
 I. Nyonya DJUARIAH ISHADI, lahir di Jakarta, pada tanggal 03-03-1945
(tiga Maret tahun seribu sembilan ratus empat puluh lima), Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Caringin
Timur Nomor 44-A, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 010, Kelurahan
Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan 3173074303450001, Berlaku
Seumur Hidup. ----------------------------------------------------------------------
- untuk sementara berada di Kabupaten Sukabumi. ---------------------------
- menurut keterangan dan pengakuannya dalam melakukan tindakan
hukum dibawah ini telah mendapat persetujuan dari suaminya yang
turut menghadap dan menandatangani minuta akta ini di hadapan
Saya, Pejabat yaitu Tuan Doktorandus ISHADI S.K, Master of Science,
lahir di Majene, pada tanggal 30-04-1943 (tiga puluh April seribu
sembilan ratus empat puluh tiga) Karyawan Swasta, Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal sau alamat dengan isterinya tersebut
diatas, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 3173073004430001, Berlaku Seumur Hidup. -------------

Selaku Pemberi Hibah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. ---------------

II. Nona KHALISTA AMALIA FATIMA, lahir di Jakarta pada tanggal 04-12-
1986 (empat Desember seribu sembilan ratus delapan puluh enam),
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Caringin
Timur Nomor 44-A, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 010, Kelurahan
Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan 3173074412860005. -----------------
- untuk sementara berada di Kabupaten Sukabumi. ---------------------------
- menurut keterangan dan pengakuannya adalah Anak Kandung dari
Nyonya DJUARIAH ISHADI dan Tuan Doktorandus ISHADI SK Master of
Sciencetersebut diatas sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta
Kelahiran Nomor 20716/JS/1986 tertanggal 14-06-1990 (empat belas
Juni seribu sembilan ratus sembilan puluh) yang dikeluarkan oleh
Kepala Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan yang satu salinan sahnya
dilekatkan pada arsip akta ini. ---------------------------------------------------

Akta Hibah Halaman 2 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi
Selaku Penerima Hibah, untuk selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA. --------

Para penghadap dikenal oleh saya, PPAT dari identitas Para Penghadap
yang diperlihatkankepada saya, PPAT. --------------------------------------------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
Pihak Pertama : ------------------------------------------------------------------------
∙ Hak Milik Nomor 21 atas sebidang tanah dan bangunan sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 09-12-2008 (sembilan Desember
dua ribu delapan) Nomor17/Pasawahan/2008 seluas 2.420m² (dua ribu
empatratus duapuluh meter persegi) dengan Nomor Identifikasi Bidang
tanah (NIB) : 10.11.20.05.1.00251 dan Nomor Surat Pemberitahuan
Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) :
32.04.210.008.011-0045.0. -------------------------------------------------------
berdasarkan alat-alat bukti berupa : --------------------------------------------
Sertipikat Hak Milik Nomor 21/Desa Pasawahan, tertulis atas nama ----
Hj DJUARIAH ISHADI. ------------------------------------------------------------
- terletak di: ----------------------------------------------------------------------------
- Propinsi : Jawa Barat; -----------------------------------------------------
- Kabupaten : Sukabumi; -----------------------------------------------------
- Kecamatan : Cicurug; --------------------------------------------------------
- Desa : Pasawahan; ----------------------------------------------------
- Blok : Sadamukti; ----------------------------------------------------
Hibah ini meliputi pula : --------------------------------------------------------------
sebidang tanah dan bangunan bangunan rumah tinggal berikut segala
turutan- turutannya dan segala sesuatu yang berdiri diatas tanah
tersebut, yang menurut sifat dan peruntukannya atau menurut Undang-
Undang dianggap sebagai benda tidak bergerak. ------------------------------
Selanjutnya semua yang diuraikan diatas dalam akta ini disebut "Objek
Hibah". -----------------------------------------------------------------------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini
dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : -------------------------------

Akta Hibah Halaman 3 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi
----------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------------
Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari,
dan segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut di atas menjadi
hak/beban Pihak Kedua. ------------------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 2 ----------------------------------------
Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan
dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. --------------------------
----------------------------------------- Pasal 3 -----------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang - undangan yang berlaku sebagaimana tercantum
dalam pernyataannya tanggal hari ini. ---------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 4 -----------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah dalam
akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan
Nasional, maka para pihak akan menerima hasil pengukuran instansi
Badan Pertanahan Nasional tersebut. ---------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 5 ----------------------------------------
Pihak pertama dan Pihak Kedua telah sama –sama mengetahui tentang
lokasi, keadaan fisik serta peruntukan tanah yang menjadi objek hibah
dalam akta ini, Penyerahan tanah dan bangunan akan dilakukan
sebagaimana mestinya dari pemberi hibah kepada penerima hibah setelah
penandatanganan akta ini. -----------------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 6 ----------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih Tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri di Sukabumi. ----------------------------------------------------
----------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini

Akta Hibah Halaman 4 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi
dibayar oleh Pihak kedua. ------------------------------------------------------------
Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : -------------------------
1. Tuan Budi Yanto, lahir di Jakarta, pada tanggal delapan belas Juli
seribu sembilan ratus enam puluh delapan (18-07-1968), Warga
Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Kota
Jakarta Pusat, Rusun Dakota 2A/503, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 011, Kelurahan Kebon Kosong, Kecamatan Kemayoran,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 3672061807680004, Berlaku Seumur Hidup; ---------
2. Tuan Charulus Setiawan, lahir di Wonogiri, pada tanggal tiga bulan
Nopember tahun seribu sembilan ratus tujuhpuluh lima (03-11-
1975), Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal
di Kota Tangerang Selatan, Jalan Hiu III B.8 Nomor 11, Rukun
Tetangga 005, Rukun Warga 007, Kelurahan Jurangmangu Timur,
Kecamatan Pondok Aren, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan 3674030311750002, Berlaku Seumur
Hidup; ----------------------------------------------------------------------------
Kedua-duanya karyawan kantor saya, PPAT, sebagai saksi-saksi, dan
setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran
pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama,
Pihak Kedua, para saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli,
yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor Saya, dan 1(satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sukabumi untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat
hibah dalam akta ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ny. DJUARIAH ISHADI Nn. KHALISTA AMALIA FATIMA

Akta Hibah Halaman 5 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi
Persetujuan Suami

Tn. DRS. ISHADI SK .MSc

Saksi Saksi

Tn. BUDI YANTO Tn. CHARULUS SETIAWAN

Pejabat Pembuat Akta Tanah

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, S.H, M.M, M.Kn.

Akta Hibah Halaman 6 dari 6 halaman

TRI MARLIANTO ROSTRIADI, SH.,M.M.,M.Kn.
Daerah Kerja Kabupaten Sukabumi