PEMERINTAH

KABUPATEN

GARUT

KECAMATAN TAROGONG KIDUL

DESA CIBUNAR

Jl. Desa No. 2021 Cibunar Tarogong Kidul Garut 44151

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/

-Ds/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibunar Kecamatan

Tarogong Kidul Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Status
Pendidikan
Pekerjaan
:
No. KTP/NIK
:
Alamat

WAWA HERMAWAN
Majalengka, 15 Maret 1971
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Kawin
: SLTP
Buruh Harian Lepas
3205051503710003
: Kp Cibunar Hilir RT 10 RW 02 Desa Cibunar
Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut

Adalah salah seorang warga masyarakat kami yang telah memohon

surat keterangan :
---------------------- TIDAK MAMPU ------------------

Yang akan dipergunakan untuk :

--------------- Salah Satu Persyaratan Keringanan Biaya Pembayaran
Ke Lising ---------------Surat keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan atas
sepengetahuan dan pertimbangan bahwa :
--------------Nama orang tersebut di atas, memang benar warga masyarakat
desa kami berdomisili secara menetap seperti alamat tersebut di atas, dan
sampai saat ini tergolong Keluarga tidak mampu dan termasuk keluarga
miskin, sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh ketua RT Dan RW nya.
-----------------------Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dimohon
kepada yang berkepentingan kiranya dapat memberikan bantuan serta
menjadi maklum.
Cibunar, 15

Pebruari

2016
Kepala Desa Cibunar

H. ENGKOS SUDRAJAT