PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KIDUL

DESA CIBUNAR
Jl. Desa No 2021 Cibunar – Tarogong Kidul – Garut 44151
Telp (0262) 2244689, Email: cibunar_tarkid_garut@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 401/ -Ds/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibunar Kecamatan Tarogong Kidul
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISA RISWATI

NIK : 320505610792 0003

Tempat/Tgl Lahir : Garut, 14 Juli 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp Cibunar Girang RT 21 RW 05

Desa Cibunar Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut

Benar Orang tersebut sepengetahuan kami tidak memiliki Kartu Indonesia Sehat
(KIS).

Keterangan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Jampersal ke Rumah Sakit.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Cibunar, 30 Mei 2019

a.n Kepala Desa Cibunar
Sekretaris

Apit Nuryusup, S.Pd