PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA SUKARAHARJA
Alamat : Kp. Keboncarang RT.01/01 Cibeber – Cianjur Telp. (0263) 2336669 Kode Post 43262

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 141 / 01 / I / 2019

Kepala Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD RIYADI
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp.Pasirdogong, Rt. 01 / 02
Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Orang tersebut di atas adalah :
1. Benar warga Desa Sukaraharja yang berdomisili sebagaimana alamat tersebut di atas
2. Benar pula bahwa yang bersangkutan telah kehilangan Dompet yang berisi KTP,ATM
Mandiri,ATM BRI,KIS,Kartu Pelajar SMA 1 Cibeber, STNK dengan NO.POL F
4121 ZH dan Kartu member ALFAMART, kejadian tersebut dalam perjalanan antara
Desa Salamnunggal sampai Bank Mandiri Cibeber.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukaraharja, 02 Januari 2019

An.Kepala Desa Sukaraharja
Sekdes

CUCU CAHYANINGSIH.S.Pd
NIP 196604132007012013