PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN TOROH

DESA SINDUREJO
Jl. Sidorejo No. 03 Telp. 0292 551604 Kode Pos 58171

Kode Desa : 3315042005

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/031/X/2016

Yang Bertanda tangan di bawah :

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

Menerangkan bahwa :
NIK
Nama
Tempat /Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
RT / RW
Desa / Kel
Kecamatan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Kewarganegaraan

: 33150413049000001
: Wasgito
: Grobogan, 30 Agustus 1990
: Laki-Laki
: Dusun Kedung Mulyo
: 006/004
: Sindurejo
: Toroh
: Islam
: Belum Kawin
: Wiraswasta
: Indonesia

Aris Kustanto, SH.

19641015 199603 1 001
Camat Taroh
Jl. Sidorejo No. 03 Desa Sindurejo Kec.Toroh
Kabupaten Grobogan

Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kabupaten Grobogan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai Pengganti KTP-el, dipergunakan untuk
kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS,
Pernikahan dan lain-lain, dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak diterbitkan.