PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIBUNGBULANG

KANTOR DESA SITU ILIR

Jln , KH Ahdtil Hamid No.03 Desa S/ttl Ilir Kecamatan C.iljtinobülanq Rahnpaten 16630

SURAT KETERANCAN KELAHIRAN

NOMOR 474,1/ 2002/ I
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Situ Ilir, menerangkan bahwa berdasarkan auku
Induk Kependudukan yang ada pada kantor kami, terdaftar seorang anak Perempuan bernama •

Adalah anak Ke - 03 ( Tiga )

AYAH
Nama : UJANG
Tempat Tanggal Lahir : Bogor,17-04-1971
Pekerjaan ; Buruh
Agama : Islam
Nomor KTP : 3201161704710001
Alamat Kp,Bantar Karet Rt 03/03 Desa Situ Ilir

Nama AROH
: Bogor,03-02-1975
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Nomor KTP : 3201164302750003
Alamat Rumah : Kp,Bantar Karet Rt 03103 Desa Situ Ilir
Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor
Nama tersebut benar dilahirkan di Bogor Pada hari Kamis Tanggal 12-10-2007 pukul 09:00 Wib.
Dan Nama tersebut benar adalah WNI asli/WNI keturunan[WNA,

Demikian Surat Keterangan Kelahiran Ini katr.i buat dengan penuh tanggung jawab atas kebenarannya