PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN TENJO
KANTOR KEPALA DESA CIOMAS
Alamat : Jln Rewod- Lebak Kanibah Kode Pos 16370

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

NOMOR : 474.1 /282/D.2020/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciomas

Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :

Nama : MULYATI
Jenis Kelamin :PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir /Umur :BOGOR,28,03,2003
Pekerjaan : -
Warga Negara : INDONESIA
No. KTP/NIK : 3201236803030007
Agama : ISLAM
Alamat : Kp.Bojong Sengkol RT 02/03 Desa Ciomas
Kecamatan Tenjo. Kabupaten Bogor

Adalah benar nama tersebut diatas warga desa kami yang

menurut sepengetahuan kami adalah Keluarga Miskin

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Ciomas
Tanggal : 24 Juni 2020

Petugas Kepala Desa Ciomas

TKSK

......... ACEP SUTISTA

Camat Tenjo

ASNAN,AP.MSi
NIP.197480011994121001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN TENJO
KANTOR KEPALA DESA CIOMAS
JALAN RAYA CIOMAS KODE POS 16370

SURAT KETERANGAN MISKIN/MUTASI PESERTA JAMKESDA

NOMOR : 470 / 195 / XII /2011

A. KETERANGAN MISKIN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciomas
Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :
Nama : HAERONI
Tempat Tgl. Lahir /Umur : Bogor,17-02-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3201231702710001
Alamat : Kp. Hajere RT 003/001 Desa Ciomas
Kecamatan Tenjo. Kabupaten Bogor

B. SURAT KETERANGAN MUTASI

PESERTA LAMA PESERTA BARU

N TEMPAT
NO. J ALASAN
O NAMA ALAMAT NAMA JK TGL. ALAMAT
PESERTA K MUTASI
LAHIR
Kp.
Kp.
Hajere
Barengkok Bogor, Meninggal
1 3000005599882 H. BAWI L HAERONI L RT 03/01
RT 05/05 29-11-1960 Dunia
Desa
Ciomas
Ciomas

Nama tersebut benar penduduk desa kami dan tercatat dalam

registrasi kependudukan sebagai keluarga tidak mampu (Miskin) dan
memerlukan pelayanan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Dibuat di : Ciomas
Mengetahui : Tanggal : 27 Desember 2011
Camat Tenjo
Kepala Desa Ciomas

.................. ..................

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN TENJO
KANTOR KEPALA DESA CIOMAS
JALAN RAYA CIOMAS KODE POS 16370

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / 51 / VII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ciomas Kecamatan Tenjo Kabupaten
Bogor, menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL AJIS

Tempat Tgl. Lahir /Umur : Bogor, 02 Februari 2000
Pekerjaan : Pelajar
Nama Orang Tua : H. SARBAWI
Alamat : Kp. Barengkok RT 05/05 Desa Ciomas Kecamatan Tenjo
Kabupaten Bogor.

Adalah benar nama tersebut diatas warga desa kami yang menurut sepengetahuan kami
adalah benar Keluarga Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Ciomas
Tanggal : 27 Juli 2012
Kepala Desa Ciomas

AHMAD HABIBI
NIP : 197401122009061003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUID
Tempat Tgl. Lahir : 11-Pebruari-1952
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
No. KTP : 32.03.29.110202.00881
Alamat : Kp.Baru Rt 01/04 Desa Ciomas Tenjo

Dengan ini menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa tanah saya yang terletak di
Desa Ciomas Kecamatan Tenjo Kabupaten Bogor,
------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Ali

Sebelah Timur : Jalan Raya Ciomas
Sebelah Selatan : Untung
Sebelah Barat : Harun

Adalah benar tatan tersebut :

1. tanah tersebut tidak dalam sengketa

2. Tanah tersebut tidak pernah diperjual-belikan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/borg

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya.

Tenjo, April 2009

Nomor : 593/ / 2009
Tanggal : April 2009 Yang membuat pernyataan
Mengetahui :
Kepala Desa Ciomas

ATING SUHENDAR MUID

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN TENJO
KANTOR KEPALA DESA CIOMAS
JALAN RAYA CIOMAS KODE POS 16370

3 K Ciomas , 15 Januari 2010

0 e
0 p
/ a
0 d
0 a
4
/
D
s.
- P
a
r
a

K
e
t
u
a

R
T

d
a
n

R
W

P D
e i
r -
m
o
h
o
n
a
n
Bantuan

Tempat

Sehubungan dengan telah terjadinya musibah kebakarann yang

diakibatkan oleh bensin yang mengakibatkan jatuhnya korban luka bakar
yang menimpa Istri dari Bpk. Adul yaitu Ibu Supiah yang beralamat di
Kp. Pasar RT 05/03 Desa Ciomas , yang terjadi pada Hari Jum’at Tanggal
15 Januari 2010 Jam 07.00 WIB.

Maka dengan ini kami memohon bantuan Kepada Para Ketua RT dan
RW untuk meminta bantuan/sumbangan kepada warga di masing-masing
wilayahnya.

Demikian kami sampaikan, atas segala bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Desa Ciomas

ATING SUHENDAR