SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LAHAN PERTANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMSORI
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menanami
sebidang kebun karet untuk dijadikan lokasi pertanian yang terletak di
:
Jalan : Jl. Riau-Jambi
RT/RW : 015
Desa/Kelurahan : Balai Rajo
Kecamatan : VII Koto Ilir
Kabupaten : Tebo
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Garapan Sendiri
Dipergunakan untuk : Sawit
Luas + 2 Ha. : Panjang + 200 m. Dan Lebar 100 m.

Batas-batas sebagai berikut :

a.Utara : Sungai 200 m.
b.Timur : Harahap 100 m.
c.Selatan : Amsori 100 m.
d.Barat : Sunagi 200 m.
Sebidang lahan pertanian tersebut diperoleh dari buka sendiri sejak
tahun 2009 yang sampai saat sekarang ini saya kelola secara terus
menerus, tidak dijadikan/jaminan hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi-saksi :
1. Nama : HARAHAP
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
2. Nama : TRIONO
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo

Setelah dibaca, dipahami dan titandatangani diatas materai 10000,

surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di NKRI dan tidak akan
melibatkan pemerintahan Desa Bali Rajo sebagai Pihak yang mengetahui.
Adapun surat ini dikeluarkan atas permintaan sendiri ( Yang Membuat
pernyataan ) guna menghindari Konflik batas-batas lahan atau sepadan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balai Rajo, 12 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

AMSORI
r

Saksi-saksi tua-tua kampong :

1. WARIS SYAHRIZAL (KETUA RT 015)(………………………)

2. ANTO (………………………)

Mengetahi,
Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD
NIP. 19690402 199007 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LAHAN PERTANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LEGIMAN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menanami
sebidang kebun karet untuk dijadikan lokasi pertanian yang terletak di
:
Jalan : Jl. Riau-Jambi
RT/RW : 015
Desa/Kelurahan : Balai Rajo
Kecamatan : VII Koto Ilir
Kabupaten : Tebo
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Garapan Sendiri
Dipergunakan untuk : Karet
Luas + 2 Ha. : Panjang + 200 m. Dan Lebar 100 m.

Batas-batas sebagai berikut :

a.Utara : Jalan 200 m.
b.Timur : Ahmad Purwanto 100 m.
c.Selatan : Budi 200 m.
d.Barat : Budi 100 m.
Sebidang lahan pertanian tersebut diperoleh dari buka sendiri sejak
tahun 2009 yang sampai saat sekarang ini saya kelola secara terus
menerus, tidak dijadikan/jaminan hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi-saksi :
3. Nama : BUDI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
4. Nama : AHMAD PURWADI
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo

Setelah dibaca, dipahami dan titandatangani diatas materai 10000,

surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di NKRI dan tidak akan
melibatkan pemerintahan Desa Bali Rajo sebagai Pihak yang mengetahui.
Adapun surat ini dikeluarkan atas permintaan sendiri ( Yang Membuat
pernyataan ) guna menghindari Konflik batas-batas lahan atau sepadan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balai Rajo, 12 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

LEGIMAN

Saksi-saksi tua-tua kampong :

3. PUJIANTO (KETUA RT 015)(………………………)

4. BUDI (………………………)

Mengetahi,
Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD
NIP. 19690402 199007 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LAHAN PERTANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD PURWANTO
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menanami
sebidang kebun karet untuk dijadikan lokasi pertanian yang terletak di
:
Jalan : Jl. Riau-Jambi
RT/RW : 015
Desa/Kelurahan : Balai Rajo
Kecamatan : VII Koto Ilir
Kabupaten : Tebo
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Garapan Sendiri
Dipergunakan untuk : Karet
Luas + 2 Ha. : Panjang + 200 m. Dan Lebar 100 m.

Batas-batas sebagai berikut :

a.Utara : Jalan 200 m.
b.Timur : Legiman 100 m.
c.Selatan : Budi 100 m.
d.Barat : Budi 200 m.
Sebidang lahan pertanian tersebut diperoleh dari buka sendiri sejak
tahun 2009 yang sampai saat sekarang ini saya kelola secara terus
menerus, tidak dijadikan/jaminan hutang dan tidak dalam sengketa
dengan saksi-saksi :
5. Nama : Legiman
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo
6. Nama : Budi
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab.
Tebo

Setelah dibaca, dipahami dan titandatangani diatas materai 10000,

surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di NKRI dan tidak akan
melibatkan pemerintahan Desa Bali Rajo sebagai Pihak yang mengetahui.

Adapun surat ini dikeluarkan atas permintaan sendiri ( Yang Membuat

pernyataan ) guna menghindari Konflik batas-batas lahan atau sepadan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balai Rajo, 12 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan

AHMAD PURWANTO

Saksi-saksi tua-tua kampong :

5. PUJIANTO (KETUA RT 015)(………………………)

6. Budi (………………………)

Mengetahi,
Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD
NIP. 19690402 199007 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN VII KOTO ILIR
DESA BALAI RAJO
Alamat Jl. Padang Lama Nomor : 01 Kode Pos 37559 Telp : ……………

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Nomor : 517/ /SKU/Pem/BR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Balai Rajo Kecamatan VII Koto Ilir Kabupaten Tebo,
Menerangkan bahwa :

Nama : LEGIMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir : Lampung Selatan, 12-07-1970

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

No. KTP : 1509111207700001

Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa warga tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 015
Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Provinsi Jambi.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha :

Jenis Usaha : Karet

Alamat : RT 015 Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo

Keterangan lain : Penghasilan / Perbulan Rp. 5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Surat Diterbitkan dengan ketentuan :

PERTAMA : Surat izin Usaha Mikro dan kecil ini berlaku selama kegiatan
berlangsung
KEDUA : Dilarang melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam surat
izin Mikro dan Kecil ini.
KETIGA : Surat Usaha Mikro dan Kecil ini berlaku untuk wilayah kecamatan yang
bersangkutan.

Demikian Surat Izin Usaha ini kami buat, dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Balai Rajo

Pada Tanggal : 12 Juli 2022

Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD

NIP. 19690402 199007 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN VII KOTO ILIR
DESA BALAI RAJO
Alamat Jl. Padang Lama Nomor : 01 Kode Pos 37559 Telp : ……………

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Nomor : 517/ /SKU/Pem/BR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Balai Rajo Kecamatan VII Koto Ilir Kabupaten Tebo,
Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD PURWANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir : Tulang Bawang, 29-05-1997

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

No. KTP : 1509112905970003

Alamat : Desa Balai Rajo, RT 015, Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa warga tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 015
Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Provinsi Jambi.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha :

Jenis Usaha : Karet

Alamat : RT 015 Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo

Keterangan lain : Penghasilan / Perbulan Rp. 5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Surat Diterbitkan dengan ketentuan :

PERTAMA : Surat izin Usaha Mikro dan kecil ini berlaku selama kegiatan
berlangsung
KEDUA : Dilarang melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam surat
izin Mikro dan Kecil ini.
KETIGA : Surat Usaha Mikro dan Kecil ini berlaku untuk wilayah kecamatan yang
bersangkutan.

Demikian Surat Izin Usaha ini kami buat, dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Balai Rajo

Pada Tanggal : 12 Juli 2022

Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD

NIP. 19690402 199007 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN VII KOTO ILIR
DESA BALAI RAJO
Alamat Jl. Padang Lama Nomor : 01 Kode Pos 37559 Telp : ……………

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Nomor : 517/ /SKU/Pem/BR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Balai Rajo Kecamatan VII Koto Ilir Kabupaten Tebo,
Menerangkan bahwa :

Nama : AMSORI

Tempat Tgl Lahir : Dusun Tuo Ulu, 08-01-1990

Warga Negara : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

No. KTP : 15090110801900001

Alamat : Penghasilan / Perbulan Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah)

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa warga tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 015
Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Provinsi Jambi.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut diatas benar memiliki usaha :

Jenis Usaha : Sawit

Alamat : RT 015 Desa Balai Rajo Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo

Keterangan lain : Penghasilan / Perbulan Rp. 6.000.000,- (Enam Juta Rupiah)

Surat Diterbitkan dengan ketentuan :

PERTAMA : Surat izin Usaha Mikro dan kecil ini berlaku selama kegiatan
berlangsung
KEDUA : Dilarang melakukan kegiatan usaha selain yang tercantum dalam surat
izin Mikro dan Kecil ini.
KETIGA : Surat Usaha Mikro dan Kecil ini berlaku untuk wilayah kecamatan yang
bersangkutan.

Demikian Surat Izin Usaha ini kami buat, dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Balai Rajo

Pada Tanggal : 12 Juli 2022

Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD

NIP. 19690402 199007 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
KECAMATAN VII KOTO ILIR
DESA BALAI RAJO
Alamat Jl. Padang Lama Nomor : 01 Kode Pos 37559 Telp : ……………

SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH

Nomor : 517/ /Pem/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Balai Rajo Kecamatan VII Koto Ilir Kabupaten
Tebo, Menerangkan bahwa :
Nama : ZAENAL ABIDIN
Tempat Tanggal Lahir: Ngawi, 05-03-1967
Status : Duda
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 014, Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berdua telah melangsungkan akad
nikah pada tanggal 27-05-2010
Nama : SITI NUR BAYATUN
Tempat Tanggal Lahir: Semarang, 25-10-1974
Status : Janda
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Balai Rajo, RT 014, Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo
Demikian Surat Keterangan ini si buat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan dengan
semestinya apabila di kemudian hari terjadi yang tidak di inginkan siap di tuntut dengan UUD
yang berlaku di Indonesia.
Balai Rajo, 12 Juli 2022
Yang Membuat Pernyataan
Suami Istri

ZAENAL ABIDIN SITI NUR BAYATUN

Mengetahui,
Kepala Desa Balai Rajo

ZULKIFLI, S.Pd.SD
NIP. 19690402 199007 1 001